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据统计,全球约有8% ~12%的夫妇在其生育期内面临不育的问题,在某些地区高达1/3[1],发展中国家有限的医疗保健资源难以满足人群对不育服务的需求。为此,在一些国际组织的支持下,发展中国家进行了有益的尝试并取得了成功经验,基于此,国际社会认为在现有条件下,发展中国家依托计划生育服务体系开展不育症防治不失为一种较好的模式。

一、不育的发生水平和相关因素

全球约有6 000~8 000万对不育夫妇,其中绝大多数生活在发展中国家,按Larsen原发性不育的定义(指第一次婚姻后至少7年未生育,继发性不育指妇女末次生育后至少5年未生育)[2],约有2·5%的夫妇是非意愿的原发性不育,但存在重要的地区、人口学和社会经济学差异。例如在非洲次撒哈拉地区,国与国之间20~44岁的妇女不育的发生率为7% ~29%,在纳米比亚不同的少数民族间发生率在14% ~32%之间[3]。这种变异的原因在于无论何地、何种人群,有5%的夫妇是因解剖、遗传、内分泌、免疫等引起不育,其余则是因防治条件的不同而广泛地变化,包括:由于性传播感染(STI)和诸如结核病、血吸虫病等寄生虫引起;保健措施和政策,尤其是不卫生的产科操作和不安全的流产引起;饮食或者暴露于环境中的潜在有毒物质,诸如砷和杀虫剂;社会文化因素,诸如近亲结婚、女性生殖器切割、配偶性方式。

世界范围的女性不育的原因研究很多,众多研究证实感染是非常重要的原因[4~6],包括STI、产后感染、流产后感染、盆腔感染性疾病(PID)和输卵管损伤。在非洲次撒哈拉沙漠,由疤痕、阻塞或者由于PID破坏造成的输卵管因素是女性不育的主要因素。发展中国家不育的首位可预防的原因是PID。PID是衣原体、淋球菌和其他生殖道感染后的常见后遗症,它也可能是产后和流产后感染所致,可引起输卵管瘢痕、完全阻塞或者破坏粘膜和纤毛的功能,对PID的治疗可减少但是不能排除不育的风险。

尽管超过50%的不育夫妇男性是唯一的或者其中一个因素,但对男性不育的原因的关注相对女性而言要少得多,对精液数量和质量的研究提示:在发展中国家,感染性疾病、职业的暴露和饮食等因素可能在引起不育症病因中具有一定的重要性。如Gopalkrishnan K等[7]在对1 131名双侧输卵管阻塞者的丈夫和54例正常生育男性精液分析,发现前者4. 42%检出滴虫,其精液活力、活率、正常形态下降,黏度、细胞碎片增加,经治疗后,明显改善。男性暴露于杀虫剂会破坏内源性激素使受孕时间延迟,女性会出现自发性流产率上升[8, 9]。另外在一些地区,不育被归因于使用避孕方法,许多妇女惧怕会引起不育不愿使用现代避孕药具,导致非意愿妊娠的发生和随之的产后感染、或者不安全流产,增加不育的风险。甚至在一些服务提供者中也存在这些错觉,如加纳使用屏障避孕方法经常是基于服务提供者认为其他方法会延迟生育或者造成永久不育的误导[10]。

二、发展中国家不育夫妇的诊治现状

在发展中国家,妇女因不育四处求医,在印度和巴基斯坦,不育妇女寻求早期的帮助,她们更愿意到正规的保健系统而不是传统的诊所,但因医疗昂贵和缺乏咨询,这些妇女会经常地变更医生和(或)缩短治疗时间。相比之下,非洲不育妇女趋向于拖延治疗并且首选传统诊所,如果他们确实访问一家诊所或者医院,他们经常接受的是不完整、不连续的处理。影响就医的因素包括费用、交通、缺乏相应服务项目、药品匮乏、男性拒绝接受不育评估和测试。

发展中国家由于医疗资源有限,诊所经常把接诊不育夫妇作为偶然事件对待,服务提供者可能在没有实施一种完整的评价的前提下建议或者处理,有时甚至没有配偶资料。而一项完整工作应该包括夫妇两人病史和体检、妇女的月经周期图表,以及进一步的诸如输卵管状况、性交后实验或更其他辅助检查。

其实即使在医疗资源不足的地区,初级保健机构也能提供若干种比较简便、低价的不育处理,如促排卵、抗生素治疗性传播疾病、利用期丈夫或供者精液人工授精及如何提高受孕机会的咨询,外科手术也能成功地修复输卵管损伤和生殖器官异常。因此,WHO提出把不育处理列入初级保健内容,建议不育夫妇先在当地社区初筛,再根据需要到二级和三级诊所就诊。国际计生联/WHO/世行的一个项目,除研究全球不育的流行和影响因素外,还将研究集中在利用三级保健设施建立一个标准化的规范调查和诊断上。在南非初级保健部门的护士和医生首先筛选不育夫妇,收集月经史,然后实施一般体检及妇科检查;二级保健部门进行基本的精液分析,性交后实验,子宫内膜活检,测试激素水平和处理STI和下生殖道感染;三级医院做腹腔镜检查,详尽的精液分析,精索静脉曲张处理和促排卵;四级专科医院能提供IVF-ET, ICSI和外科手术。目前在发达国家、发展中国家,不育症的治疗热点是利用体外受精和其他先进辅助生育技术(ART),这些技术使不可逆的输卵管损坏的妇女也可以生育,同时使男性因素的不育有了治疗的机会,但问题的关键是这些花费昂贵的技术,在低资源国家只有极少数夫妇可以获得。即使是发达国家,成本效益分析表明不育夫妇应该在ART前先尝试传统的处理[11, 12]。15% ~20%非梗阻性无精子的男性是因Y染色体微缺失或核型异常所致,在严重的少精子症或非梗阻性无精子性ICSI前,应先做基因或核型分析,排除遗传性因素,避免有害基因传代[13]。

三、一些成功项目的实践经验

哥伦比亚、加纳、印度、巴基斯坦等国家通过在降低不育诊治服务费用、不育夫妇的标准化诊治、不育和计划生育服务相结合、不育症管理等方面开展了项目实践并取得成效。

(一)提供可负担得起的不育服务

哥伦比亚的Profamilia(一种非营利性计划生育和生殖保健组织)从1985年开始在该国的主要城市提供不育服务。Profamilia工作人员遵循WHO标准化的不育调查和诊断规范,分别评价夫妇的生育力。在第一次访问期间,工作人员收集完整的病历并对男女双方进行体检;第二次访问包括精液分析,依结果进行激素分析和妇女的超声检查;如果要做腹腔镜,即随后安排。一旦诊断明确,服务提供者将就不育的原因、可供选择的治疗方案、妊娠的可能性等向对象解释和建议,还可提供常规的医学和外科的处理包括宫内人工授精和促排卵。对需要ART者,通过与一家企业合资,开始实施IVF和ICSI。Profamilia的项目经验是:在开展不育诊治服务之前,必须让医院认识到本项目是有组织的和有效的,有能力处理复杂诊断和处理;许多不育处理过程尤其ART,要求昂贵的设备和费用,计划生育协会可通过与另一个组织形成一个合资企业,减少投入。