本文作者：李 冬 王 岳 单位：中国政法大学 北京大学医学人文研究院
精神卫生立法，是享有立法权的国家机关依法制定有关精神卫生的法律法规和其他规范性文件的活动。依法管理国家的精神卫生事业是法治社会的客观需要，也是社会文明进步的标志之一。目前，学界公认的第一部具有现代意义的精神卫生法律是法国1930年颁布的《精神卫生法》。20世纪70年代以来，联合国和许多国际性精神卫生专业组织相继发表的一系列宣言，对各国精神卫生立法起到了极大的推动作用。1991年第46届联大75次全体会议通过了《保护精神疾病患者和促进精神健康》第119号决议，世界卫生组织（WHO）据此于1996年制定了《精神健康立法：十项基本原则》：1.促进精神健康与预防精神障碍；2.获得基本的精神卫生保健；3.采用国际公认的原则进行精神健康评估；4.提供最少限制的精神卫生保健；5.自主决定；6.在行使自主决定时有权获得帮助；7.有效的复核程序；8.自动定期复核的机制；9.有资质的决策者；10.尊重法律规定。〔1〕上述原则已经被广泛体现在英国、日本、加拿大等国家的精神卫生法修改中。我国在1985年，卫生部指定由四川省卫生厅牵头、湖南省卫生厅协助，协同起草《中国人民共和国精神卫生法（草案）》（以下简称《精神卫生法（草案）》，在历时26年、修改20余次后终于姗姗出台，于2011年6月10日正式向社会公开征求意见。〔2〕加拿大作为世界主要发达国家之一，其精神卫生立法有其独特之处。首先，加拿大联邦没有统一的精神卫生法，10省3个特区均制定有自己的精神卫生法案；其次，作为英美法系的成员，除魁北克省外，加拿大联邦各省精神卫生法的内容和宗旨均主要源于英国,并受到美国精神卫生法案的影响。〔3〕各省的精神卫生法案虽然条款有所不同，但均主要涉及精神障碍患者的以下问题:自愿入院程序和标准；非自愿入院程序和标准；治疗知情同意权；权利与保护；社区治疗。本文仅介绍加拿大亚伯达省2010年1月1日正式生效的精神卫生法案，并将其与我国的精神卫生法草案进行比较，以期为我国精神卫生立法工作提供借鉴和参考。
一、加拿大亚伯达省《精神卫生法案》概述
加拿大亚伯达省《精神卫生法案》于2000年开始修订，并于2010年1月1日正式生效，全文共包含54个条款，分为“入院与羁押”（AdmissionandDetention）、“管理”（Administration）、“治疗与控制”（TreatmentandControl）、“出院”（Discharge）、“复核”（ReviewPanels）、“精神障碍患者维权”（MentalHealthPatientAdvocate）及“通则”（General）七部分，包含了精神障碍患者的入院治疗程序、权利保护及监督、社区治疗等方面内容。从内容上来看，亚伯达省《精神卫生法案》具有明显的英国特色，但也不乏自身亮点，主要表现在：①在决定治疗方案前，需充分尊重精神障碍患者的自主决定权；②在决定是否采用强制性治疗时，应同时考虑患者和公众的安全原则；③对于患者是否需要接受强制治疗，精神科医生享有决定权；④通过有效的复核及诉讼程序，对患者合法权利予以保护；⑤强制隔离治疗与社区医疗相结合。以上几点，对我国精神卫生立法均有启示作用。笔者尝试从自愿入院程序和标准、非自愿入院程序和标准，以及权利与保护三个方面，对亚伯达省《精神卫生法案》及我国《精神卫生法(草案)》进行比较分析。
二、患者自主决定权与自愿入院
亚伯达省《精神卫生法案》规定，患者如果有能力理解治疗的主要内容并且能够承担做出决定的后果，则视其为具有能够做出治疗决定的能力（第26条）。如果精神科医生认为该患者实际上并不具备做出治疗决定的能力，则需向医疗委员会递交书面意见，对于该意见，患者本人或其代理人、近亲属如果有异议，可以向复核小组提出复议申请（第27条）。另一种情况是，如果一个意识清醒的患者及其近亲属、监护人均拒绝进行治疗，则治疗医师无权做出强制入院治疗的决定，除非该医师认为患者不接受治疗可能会影响自身健康或公共安全，在此情况下需要向复核小组提出书面申请（第2条，第29条）。毫无疑问，所有患者在接受治疗之前均需要签署知情同意文书，但医生在治疗前要对患者的治疗知情同意能力进行评估。如果患者有能力做出治疗决定，又愿意签署知情同意书，可以在签署知情同意书后开始治疗。如果患者无能力做出决定，或虽有能力但拒绝签署知情同意书，医生需要对其病情进行评估，如果患者不接受治疗可能对自己或者他人造成危险，或者确实存在精神或者身体健康的严重损害，则精神科医生有权签署入院声明，要求指定的医疗机构对其进行强制治疗，但仍需要把患者的病情、治疗理由和后果告知患者或其近亲属、代理人（第2条，第28条）。精神障碍患者可以依据规范普通病人的“医院法”或“精神卫生法”申请自愿入院，精神科医生首先需要根据患者病情及有无自愿入院和治疗同意的能力情况签署入院文件。对于未成年人,需父母或监护人的同意才能办理自愿入院。指定医疗机构的医学委员会有权决定精神障碍患者是否符合出院条件，但患者出院后，仍处于医学监督之下，并需要接受继续治疗（第20条）。我国《精神卫生法(草案)》中关于患者自主决定权及自愿住院的规定见于第22条至第25条，其中，第25条确定精神障碍患者的自愿住院原则，是《精神卫生法》的一大亮点。自愿住院原则，已被世界各国精神卫生法广泛接受，成为最基本的立法原则之一。如英国自20世纪90年代以来,展开了对1983年《精神卫生法》的修订，新法中明确了如下原则：①在对精神病人实施强制治疗前,首先应尽可能考虑非强制性治疗原则；②应让精神病人尽可能地参与治疗方案的制订和修改原则；③在决定是否采用强制性治疗时,应同时考虑精神病人和公众的安全原则；④在实施强制性治疗过程中,在顾及病人的最佳利益和公众安全的同时,应尽可能少地限制病人自由原则。〔4〕我国《精神卫生法(草案)》虽然没有对“自愿住院原则”作出更为详尽的解释，但明确了精神障碍患者自愿住院的条件、程序和标准，符合目前中国国情，具有很强的可操作性。
三、非自愿入院程序及标准
精神障碍患者的非自愿入院规定是世界各国精神卫生立法者均需认真考虑的问题。对于精神障碍患者这一类特殊人群，强制性治疗必须与人权保护取得衡平。精神卫生立法的调整对象是精神病患者和从事该职业的医护人员以及可能涉及的第三方之间因各自利益差别所导致的客观冲突，涉及特殊群体和正常群体的利益衡平。〔5〕世界各国精神卫生立法均旨在建立一种衡平正义，而非按绝对平等观念构建的法律，其核心价值诉求在于衡平精神病患者和从事该职业的医护人员以及可能涉及的第三方的合法正当利益，使其正当利益在衡平之后被公正的表达。凡是违背患者意愿而采取的住院方式都可列入非自愿入院范畴。各国精神卫生法中还有一些称谓如医疗保护住院、紧急入院观察、强制住院等，都符合这个定义。非自愿入院程序一般包含以下内容:背景、申请人、决定者、医学诊断证明、住院天数、权利保护。亚伯达省《精神卫生法》对于精神障碍患者的非自愿入院治疗规定具有明显的英联邦国家立法特点，如对患者接受强制性治疗的必要性条件均描述为：①基于患者的健康和安全；②保护其他人安全；③医学诊断证明也必须由精神科医生医学开具。具体而言，亚伯达省《精神卫生法》规定的非自愿入院程序有以下几种：
（一）医学证明入院当精神障碍患者拒绝接受或不适合自愿入院时,由医生出具医学证明是患者非自愿入院的首选方法,多数非自愿入院均是采用这一方法。入院标准:①存在精神障碍；②可能对自己或者他人产生危险、存在明确的精神或者身体健康的恶化，或者严重的身体损害；③不适合自愿住院治疗(第2条)。医学证明的效力及时效:精神科医生在尊重患者本人的前提下，在检查后24小时内应当开具入院证明，该证明的有效期为72小时，超过72小时未执行视为无效,需医生重新检查患者并另外出具证明。入院证明具有足够的效力，精神疾病专科人员可以凭此将精神疾病患者强制送至指定的医疗机构，在此期间应当照顾、观察、评估、治疗、控制患者，时限为24小时，超过24小时如果接诊的精神科医生未出具新的医学证明，则不能再强行留置患者（第4条）。对于新的医学证明，亚伯达省《精神卫生法》作出如下规定：需要两名精神病科医生分别对患者进行检查，如果均认为患者存在如下情况：①存在精神障碍；②可能对自己或者他人产生危险、存在明确的精神或者身体健康的恶化，或者严重的身体损害；③不适合自愿住院治疗，则需在检查后的24小时内签发新的医学证明，此时两份医学证明才具有足够效力，患者需要继续接受强制性住院治疗，治疗期限为一个月。一月期限届满后，如果指定医疗机构的医学委员会认为患者仍需要进一步留院治疗，需要第二次出具两份新的证明，其延长效力不超过一个月；第三次及以后每次重新签发两份新的证明，其延长效力不超过六个月（第6、7、8条）。通过以上规定，可以限制精神科医生的主观随意性，降低误诊的风险。同时，亚伯达省《精神卫生法》亦规定：住院期间,患者和患者家属或代理人可以随时向复核小组主席提出复核检查申请,以明确患者的精神状态；即使患者及其家属没有主张权利，每间隔6个月，复核小组主席也必须依职权对患者进行一次复核,以确定是否取消患者的入院证明，允许其出院（第39条）。
（二）处于羁押期内患者的入院根据加拿大《刑法典》和加拿大《青少年刑事司法法案》，如果患者已经被拘留，但由于精神障碍不适合接受审判，或者由于精神障碍而不具备刑事责任能力，或者由于患有精神障碍而被判无罪，在拘留期限即将期满时，精神科医生根据法院授权可以对其进行精神疾病相关检查，并对他的精神状况进行评估，如果符合亚伯达省《精神卫生法》第2条规定的医学证明入院的条件，医生可以在尊重患者本人的前提下，依规定格式签发入院证明，患者必须接受强制入院治疗（第3条）。
（三）治安官协助入院如果一名精神障碍患者可能对自己或者他人产生危险，或者存在明确的精神或者身体健康的恶化或者严重的身体损害，或者应该遵守社区治疗令却没有遵守，任何人均可以向治安官寻求帮助，治安官可以将其送至指定的医疗机构接受检查,由两名精神科医生根据患者病情签发住院证明,而转入强制性住院治疗，此后程序同医学证明入院程序（第12条）。一般来说,治安官协助入院对患者危害性严重程度的要求，要高于医生证明入院。这样做是为了尽量减少不必要的错误介入。
（四）法官指令入院如果一名精神障碍患者没有得到有效治疗，此时家属、邻居或他人只要有理由认为患者符合非自愿住院标准,即可向省法院法官申请非自愿住院。如果法官有合理理由认定患者存在：①可能对自己或者他人产生危险、存在明确的精神或者身体健康的恶化，或者严重的身体损害；②应当遵守社区治疗命令却没有遵守。同时患者不能主动进行入院治疗。在此情况下法官认可即下达非自愿住院指令，治安官员即可将患者监禁,并移送指定机构进行24小时以内的精神病学评估和治疗（第10条）。经评估如符合非自愿住院标准,即遵从医学证明入院程序,否则应解除强制措施，该住院指令有效期为7天。我国《精神卫生法(草案)》第二十五条规定了非自愿住院的适用条件，即“已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的”。与之前的征求意见版本相比，该条款删除了广受争议的“扰乱公共秩序”内容。在此前的征求意见阶段，有学者认为：“扰乱公共秩序”内容相当宽泛，《刑法》确定的“扰乱公共秩序罪”包含“妨害公务罪”“招摇撞骗罪”等28个罪名，《治安管理处罚法》确定的“扰乱公共秩序行为”则包含“破坏选举”“追逐拦截他人”等20种行为。如果将“扰乱公共秩序”作为非自愿住院医疗措施的使用条件，无疑存在被滥用的可能，且国际上对于非自愿入院的条件均没有“扰乱公共秩序”的内容。此次《精神卫生法(草案)》删除了相关内容，无疑是我国此方面立法的一大进步。对于“已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险”的非自愿入院条件，学界普遍认为，这实际上是采用了和美国类似的“危险性标准”。中国的现实是多数重性精神病患者并不满足危险性标准，但是如果数以千万计的重性患者得不到及时治疗，则有可能发展出危险的可能和现实，这既不符合“预防为主”的方针，也会造成严重后果与极大代价。〔6〕笔者认为，加拿大亚伯达省《精神卫生法》所确定的兼顾危险性和患者健康与安全的标准，对我国精神卫生立法有明显的借鉴意义。建议：对我国《精神卫生法(草案)》中关于精神障碍患者的非自愿入院条款做如下修改：住院治疗由患者自主决定。但患者具有以下情形的，应当实施非自愿住院治疗：①具有伤害自己的行为或倾向；②具有伤害他人的行为或倾向；③存在明确的精神状态的恶化，或者严重的身体损害。有学者按目前我国实际情况对精神障碍患者的住院方式进行了归纳，具体可分为四种。①自愿入院：指精神疾病患者自行决定入院；②医疗保护入院：指因精神疾病严重，医生建议需要住院治疗而患者本人无能力做出决定，由监护人送入院；③强制入院：指精神疾病患者因存在危及自身、他人或社会的危险行为时由家属、公安机关或其他人强制送入医院；④救助入院：指流浪街头、无家可归的精神疾病患者由民政、公安机关救助入院。医疗保护入院、强制入院和救助入院都不是出自患者本人的意愿，属于非自愿住院。〔7〕笔者认为，以上观点和以上“分类”或可仅仅看作是对目前现状的一个归纳和罗列。从《精神卫生法(草案)》的相关规定来看，立法者意在建立一种与国际接轨的“以医学证明为唯一依据”的非自愿入院模式，而仅仅在医学诊断的启动和非自愿入院治疗的执行方面，作出了适合中国国情的改变。对于精神疾病诊断的启动权，《精神卫生法(草案)》第二十三条规定了以下三种方式：（1）自行就诊或家属送诊；（2）流浪者的行政送诊；（3）伤害自身或他人时的近亲属、单位或公安送诊，如果精神科医生作出应当住院治疗的诊断意见，且患者有二十五条第二款第二项的情形，则必须接受住院治疗。从以上规定来看，《精神卫生法(草案)》没有亚伯达省《精神卫生法》中的法官指令入院的情形，也没有医学证明入院情形中的二次诊断流程设计，这和目前中国司法执行力不强、患者众多及医疗资源有限的国情是相符的。《精神卫生法(草案)》第三十条又规定，对于非自愿入院治疗，负有监护责任的家属应当同意并予以配合，如果不配合，可以由公安机关协助医疗机构采取强制措施执行。该条款具有鲜明的中国特色。中国社会特有的家庭关系和感情纽带，是构成社会关系的基础。多年来我国家庭都是患者治疗和康复的最主要场所，家属承担着患者的监护责任和经济负担。在赋予他们监护责任与看管义务的同时，却剥夺其参与并决定患者治疗的权利，将对现实造成巨大冲击，甚至造成更大的混乱与不和谐。因此，《精神卫生法(草案)》将非自愿住院的决定权和执行权交给监护人是符合国情的现实选择。整体而言，《精神卫生法(草案)》中关于非自愿住院条款的设置体现并符合目前的中国国情。然而，笔者认为，《精神卫生法(草案)》同时也反映出国家对公民生命健康权的保护力度不足。当精神障碍患者虽丧失自主决定能力，却没有危害他人生命安全时，如果监护人拒绝入院，患者在此情况下反而得不到相应的治疗。可以这样设想，如果精神障碍患者对自己的病情有清楚的认识，那么他自己应当是希望获得有效治疗的，这种监护人与患者意见相左的情况，在之前的肖志军李丽云案件及广东产妇拒绝剖宫产案件中，都已经表现出来。但针对精神障碍患者的情况，却没有得到足够重视，这不能不说是《精神卫生法(草案)》的一大遗憾。
四、权利与保护
保障精神障碍患者的合法权利，是避免医生滥用治疗特权，防止“被精神病”情况发生的重要手段，加拿大亚伯达省《精神卫生法》在此方面做了多方面的努力。其关于患者权利保护的内容主要涉及以下几方面：患者的患者权利告知、医学证明、医学复核小组、隐私权保护等。
（一）患者权利告知根据《精神卫生法》的规定,当针对特定患者的两份入院证明或者两份新的证明被签发时,指定医疗机构的医学委员会必须将有关权利信息告知患者,包括签发入院证明或者新的证明的原因以及患者向复核小组申请取消该证明的权利。对于未成年患者，应告知其父母或监护人。在患者入院或需要延长治疗时间时,指定医疗机构的医学委员会应立即书面将以下权利告知患者或者其代理人，并要求理解后签名:①患者入院或延长治疗时间的原因；②患者接受非自愿治疗的依据和时间，包括入院证明或者新医学证明的复印件；③复核小组的职能；④复核小组负责人的姓名、指定医疗机构的名称和地址；⑤患者向复核小组申请取消医学证明的权利（第14条）。
（二）医学证明精神科医生应定期对非自愿住院的患者进行复查,以确定患者是否需要继续延长住院治疗时间,并及时开具新的医学证明。新的医学证明必须由两名精神科医生分别开具，并且应在上一个医学证明失效前完成。具体而言，即住院后第一个月末、第二个月末,及以后每第六个月末。如果两名医生意见不一致或者没有按时完成医学证明，则患者将被解除非自愿治疗措施。
（三）医学复核小组为了制衡精神科医生滥用治疗权的倾向，亚伯达省《精神卫生法》设立了医学复核小组。当患者接受非自愿住院治疗后，患者及其近亲属、监护人如果对医生作出的医学证明不服，可以随时向医学复核小组提出复核申请。医学复核小组应当在接到复核申请后召开听证会。复核小组共四人，由以下成员组成：①主席或副主席（律师），由卫生主管部门任命，②精神科医生，③医生，④普通民众。复核小组的每位成员有一票的表决权，在表决的关键时刻，主席或副主席有两票的表决权，复核小组成员根据听证会情况和医院记录，最终以少数服从多数的原则，做出患者是否符合非自愿住院标准的裁定(第30，31条)。
《精神卫生法》同时对医学复核小组的职权、回避、听证程序、听证时限及举证责任均作出详细规定（第36条至第42条），并规定，申请人如果对复核小组作出的最终决议不服，可以在收到书面决定14日内，就其内容向法院提起诉讼，此条款保证了诉讼作为最终公力救济途径的通畅。(四)患者隐私权保护加拿大《医院法》、《区域卫生法案》及《卫生信息法案》等法案中均对患者隐私权的界定及保护进行了明确的规定，因此，亚伯达省《精神卫生法》并未提出具体的新规定，但要求患者相关就诊资料的保存、共享及披露均不得与上述法案的具体条款相抵触（第17条）。我国《精神卫生法(草案)》第二十六条至第三十条对复诊和精神障碍司法鉴定作出了规定。为了保证公民的合法权益不因滥用非自愿治疗受到侵害，有效防止“被精神病”现象的发生，《精神卫生法(草案)》规定了两种复诊、两次鉴定制度。一是区分不同的非自愿住院治疗情形，规定了两种复诊制度：因患者有伤害自身等情形而需要对其实施非自愿住院治疗的，不同意接受住院治疗的患者可以自收到诊断结论之日起3日内要求医疗机构进行复诊，医疗机构应当指派初诊医师以外的2名精神科执业医师进行复诊，并在5日内作出复诊结论。需要注意的是，《精神卫生法(草案)》第二十六条同时规定，对于患者有伤害自身情形的，其监护人可以拒绝非自愿住院治疗，因此，在实际操作中，患者及其监护人不太可能提出复诊申请。因患者有危害他人安全等情形而需要对其实施非自愿住院治疗的，不同意实施住院治疗的患者或者负有监护职责的近亲属可以自收到诊断结论之日起3日内，选择所在地省级行政区域内其他有资质的医疗机构进行复诊，承担复诊的医疗机构应当指派2名精神科执业医师进行复诊，并在5日内作出复诊结论，可见，由于有可能接受非自愿住院治疗，对此类患者的复查程序规定就要较前者更为严格。二是规定了两次鉴定制度：对复诊结论有异议、要求鉴定的，应当自主委托依法取得执业资质的精神障碍司法鉴定机构进行鉴定；对鉴定意见有异议的，可以要求该司法鉴定机构指定另外3名以上司法鉴定人进行重新鉴定。同时，《精神卫生法(草案)》明确规定，复诊结论或者鉴定意见表明不能确定就诊者为严重精神障碍患者或者患者不需要住院治疗的，医疗机构不得对其实施住院治疗。《精神卫生法(草案)》第二十九条至第三十二条规定了对非自愿住院医疗的精神障碍患者如何进行司法鉴定。值得一提的是，世界其他国家的《精神卫生法》均没有精神障碍司法鉴定的条款，对于医疗证明或者复核决定的异议，均通过司法途径解决,例如，在日本，保护精神病人权利的法案是《精神保健福利法》，而专门有一部《医疗观察法》来规范涉及肇事肇祸精神病人的诊断、鉴定、强制治疗等问题。〔8〕但考虑到我国国情，司法鉴定条款对于保护精神病人的合法权益以及保障公众的安全是非常必要的，这体现了立法者的良苦用心。但是，从实际操作出发，《精神卫生法(草案)》中关于精神障碍司法鉴定的条款仍存在诸多不足，甚至可能带来风险。首先，自行委托难以保证鉴定材料的真实性、可靠性与案件的关联性。目前我国法律虽然没有明文规定，司法鉴定的委托必须由司法机关进行，但在实际操作中，对个人委托鉴定还是从严控制的，这当中一个主要原因就是通过司法机关的前期审查，才能保证鉴定材料的真实、完整、充分。其次，强制鉴定机构必须受理委托违背了鉴定活动的独立原则、科学原则。对于司法鉴定的委托，应当由司法鉴定机构统一受理。在对具体的委托事项、送检材料、鉴定要求进行审查后，认为能够完成该委托事项，才能决定受理此案。《精神卫生法(草案)》的规定与这一基本原则不符，形成了只要当事人委托就必须进行鉴定，而不顾鉴定的难度、要求、条件、鉴定机构的能力。基于以上不利因素，笔者认为，非自愿入院的司法鉴定很可能叫好不叫座。关于精神障碍患者诊疗的行政监督及评估，《精神卫生法(草案)》规定：（1）县级卫生行政部门应当定期对本行政区域内从事精神障碍诊断、治疗的医疗机构进行检查，发现有违反规定作出住院治疗决定等违法行为的，应当立即制止或者责令纠正，并依法作出处理。（2）医疗机构应当根据患者病情，及时组织精神科执业医师对依法实施非自愿住院治疗的患者进行检查评估；评估结果表明患者不需要继续住院治疗的，医疗机构应当立即通知患者及其监护人。笔者认为，以上规定均参考了欧美相关精神卫生法案，并结合了中国实际，但由于缺乏可操作性，实际操作意义并不大。《精神卫生法(草案)》第六十六条第一款第六项规定了精神障碍患者的隐私权保护。与一般身体疾病患者相比，精神障碍患者的个人隐私更为特殊和宽泛。精神障碍患者的隐私一般包括病情、诊断结论、治疗方案、预后判断、个人史、家族史、书信、日记、肖像或视听资料等。精神卫生工作者有义务遵守专业行为准则，对精神疾病患者个人隐私加以保密。无论是为精神疾病患者诊断和治疗的精神科医师还是进行心理健康咨询的心理咨询师，均应当为精神疾病患者保守秘密。从这个角度上来讲，《精神卫生法(草案)》对患者隐私权的保护力度仍略显不足。
五、结语
《精神卫生法（草案）》在一定程度上体现了我国立法技术的长足发展，适应了我国的经济文化发展水平。但我们仍需看到，与世界发达国家的《精神卫生法》相比，我国的《精神卫生法（草案）》仍有其不足之处。看待我国的精神卫生立法，既要有国际视野，也要考虑我国的文化传统和社会发展的现实水平。在坚持国际立法基本准则的同时，要尊重我国的现实，循序渐进，才能稳步有效的促进我国精神卫生立法进程。
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