本文作者：李江华 国宏莉 姚忠军 单位：湖北医药学院附属太和医院显微骨科 湖北医药学院病理教研室 湖北医药学院附属人民医院病理科

随着现代创伤中高能量损伤和复杂骨折增多，临床上反射性交感神经营养不良(ReflexSympatheticDystrophy，RSD)的发生率也逐年增高。其特征是肢体疼痛的程度和时间与原发性损伤不符合，但该病的发生机制尚不明确［1］。虽然治疗方法很多，但疗效均一般［1～3］。笔者从筋骨并重的角度辨证治疗反射性交感神经营养不良，取得了一定的效果，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料2008～2011年本院门诊和住院诊治的气血两虚型RSD60例，踝足部骨折29例，手腕部骨折25例，胫骨平台骨折2例，软组织损伤4例。至我院专科门诊时距受伤时间为3～6个月，平均4个月。骨折患者中行石膏固定17例，手术内固定33例，外固定支架7例。确诊为本病时骨折均已临床愈合，局部无创面，伤口愈合良好。所有病人均有外伤史(包括医源性损伤)，全部停用镇痛药。随机分成2组，治疗组30例，男18例，女12例，年龄最大71岁，最小30岁。对照组30例，男21例，女9例，年龄最大69岁，最小31岁。2组患者的性别、年龄、病程、临床症状经统计学处理，无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。因合并类风湿、痛风、糖尿病等而影响全身和局部症状观察的患者未纳入研究。

1.2诊断标准RSD的西医诊断参照反射性交感神经营养不良定义［4］。其中包括①疼痛:出现伤后过度的延期疼痛，肢体肿胀，关节僵直，程度和部位与原始损伤不相符合;②血管舒缩功能失调:损伤肢体皮温升高或变冷，肢体多汗或怕冷，伴触觉过敏;③皮肤营养不良改变:皮肤发亮，变薄，肢体多毛，指甲生长快而脆，伴肌肉萎缩。中医辨证分型:根据RSD不同的临床表现、中医对RSD的认识和临床经验，初步分为气血两虚型、气滞血瘀型、肝肾不足型3型。其中气血两虚型的表现为:皮肤苍白，温度低于健侧，排汗较少而皮肤干燥，患肢肿胀，关节僵硬，疼痛程度为中等;舌淡红，苔薄白，脉细虚无力;软组织及骨营养障碍。

2方法

2.1治疗组采用中药八珍汤:党参15g，白术10g，茯苓10g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，炙黄芪15g，熟地10g，伸筋草15g，骨碎补15g，红花6g，甘草3g，乳香6g，没药6g，均为颗粒制剂。1剂/d，分2次口服，14d为1个疗程。同时配合中药煎汤熏洗，采用舒筋活血方:伸筋草10g，秦艽10g，独活10g，当归10g，钩藤10g，乳香6g，没药6g，红花6g，均为颗粒制剂，中药1剂/d，水煎熏洗。每日2次，每次30min，14d为1个疗程。在辨证施治的过程中，指导患者进行患肢功能锻炼，以主动活动为主，配合轻度被动活动，循序渐进地进行肌肉舒缩功能锻炼，连续治疗2个疗程。

2.2对照组对照组采用不含中药的熏洗措施，无口服制剂，功能锻炼与治疗组方法相同。14d为1个疗程，连续治疗1个疗程。

3结果

3.1观察指标

3.1.1症状体征①疼痛。采用视觉模拟评分法(VAS):0～10分。10cm长直线，标注0～10，0分表示无痛，10分表示极度疼痛，难以忍受。量化评估治疗前后患肢的疼痛状况;②肿胀。使用液体排放法［5］观察肢体的体积变化，特制的液罐盛上标准容积之生理盐水，患肢放至既定的深度后，排放出罐外的溶液代表手或足的客观容积，治疗前和治疗14d、28d后分别测量记录，肿胀减轻程度(%)=(治疗前容积－治疗后容积)/治疗前容积;③肤色改变［6］。0分:无改变;2分:中等变色;4分:与对侧比颜色深;④压痛:根据压痛四级制指数［7］评分0:无压痛;+1:有痛感;+2:有痛感并回缩;+3:不但有压痛感和回缩，还要将压力推开;⑤关节僵硬:0分:无僵硬;1分:关节自主活动可，轻度受限;2分:关节自主活动差，但仍有一定的活动度;3分:关节自主活动不能，被动活动仍有一定的活动度;4分:主动活动和被动活动均不能。

3.1.2辅助检查①X线片上观察骨质疏松和骨折愈合情况;②骨密度检测:双能X线骨密度仪测量治疗前后局部骨密度值。

3.1.3不良反应客观记录外用药物导致的皮肤过敏反应如红斑、疹类，内服中药后的反应如腹泻、腹胀、呕吐精神症状等。治疗2个疗程后复查肝肾功能。

3.2疗效评定标准［8］显效:疼痛完全缓解，肢体肿胀明显消退或消失，关节功能恢复正常，皮肤色泽恢复正常;有效:疼痛减轻可耐受，肢体肿胀减轻，关节功能部分恢复，肢体循环不良和皮肤营养不良好转;无效:与治疗前相比，疼痛、肢体肿胀、关节功能僵直等无改善。

3.3治疗结果均于治疗28d后，按上述疗效标准评定。表1显示，治疗组明显优于对照组(P＜0.01)。治疗组手部容积减少情况:第1个疗程(14d)后手部容积减少6.2%，第2个疗程(28d)后再减少4.6%。治疗组足部容积减少情况:第1个疗程(14d)后足部容积减少4.3%，第2个疗程(28d)后再减少3.5%，对照组肿胀无明显变化。表2显示，治疗组疼痛、肿胀程度改善明显，治疗前后比较有显著差异(P＜0.05)，关节僵硬、肤色改变、骨密度有所改善。对照组治疗前后各症状无明显变化(P＞0.05)。治疗过程中未出现不良反应，治疗前后检查肝、肾功能均无异常。

4讨论

RSD的发病机制至今仍未完全阐明，一般认为其原因为骨折后患肢机械负荷和肌肉牵拉减少，骨代谢呈负平衡。局部因疼痛主动运动减少、外固定后静脉回流不畅和反射性的交感神经障碍，使骨内血管窦和皮肤、肌肉血管扩张瘀血，水分和血浆蛋白渗出增加，组织肿胀。局部内环境酸性增加，使骨内胶原和羟基磷灰石溶解加快，而且富含酸性磷酸酶和溶酶体酶的破骨细胞活跃，造成局部骨质疏松［9］。但该学说并未能够解释清楚RSD的临床表现与受伤过程、发病机理之间的关系。导致RSD的治疗方法虽然很多，但疗效都一般。如针灸刺激镇痛疗法、手术破坏交感神经、一般物理疗法、精神心理疗法等，因疗效不稳定已经很少应用。目前临床应用较多的有交感神经阻滞疗法和对症止痛治疗，按照疼痛的程度进行药物阶梯治疗，但停药后容易复发，而药物的副反应常常导致患者自行停药而不能规范用药，疗效也不满意。RSD临床表现的多样性提示，应该对RSD进行辨证分型，并根据不同的分型给予不同的治疗方案，才有可能取得较好的疗效。笔者结合中西医对RSD的认识［1，5，10］，初步将RSD分为气血两虚型、气滞血瘀型和肝肾不足型3型。其中气血两虚型的特点为，皮肤苍白、温度低于健侧、排汗较少而皮肤干燥，患肢肿胀、关节僵硬、疼痛程度为中等，舌淡红、苔薄白、脉细虚无力，软组织及骨营养障碍。考虑其机理为，外伤日久，正气受损，气血不足，筋脉失养，故见其痛绵绵不休，久延不愈，并见肢体麻木、软弱无力，肢体活动受限，甚则肌肉萎缩;气虚血少，脏腑功能失调，可见疲倦乏力、语声低微、自汗气短、皮肤干燥、爪甲不荣、头发枯焦，舌淡红、苔薄白、脉细虚无力均为气血两亏之象。本病病机为气血两虚、筋骨失养，病位在筋骨，病性属虚。笔者结合中西医知识认识到，RSD从发病机理上应该是同时涉及骨和软组织的疾病［1，10］，治疗时在辨证施治的基础上应该注意筋骨并重。中医药学在治疗骨折时特别强调筋骨并重的原则，临床应用后取得了良好的疗效［8］。因此，本临床课题也将这一成功经验应用于RSD的治疗，在选方时选用党参、白术、茯苓、当归、川芎、赤芍、炙黄芪、伸筋草、骨碎补、红花、甘草、乳香、没药。方中党参、黄芪具有补气血的作用，熟地具有润筋止痛的作用，当归、红花、赤芍、川芎具有活血通络的作用，乳香、没药具有行经通气的作用，伸筋草具有舒筋活络的作用，甘草具有散寒止痛的作用，骨碎补具有营养骨质的作用，白术、茯苓具有利水消肿的作用。同时中医学早就重视中药的外用，通过熏洗达到止痛、消肿、促进软组织愈合和功能恢复的作用［6］。本研究也充分吸收了中医学在这方面的经验，在治疗气血两虚型RSD时采用舒筋活血中药方煎汤熏洗，起到舒筋通络、疏导腠理、活血止痛作用。中药方剂包括伸筋草、海桐皮、秦艽、独活、当归、钩藤、乳香、没药和红花，其中伸筋草、海桐皮、钩藤、秦艽具有舒筋活络的作用，独活具有利水消肿的作用，钩藤、乳香、没药和红花具有滋养筋骨的作用，中药内服外用联合后达到筋骨并重的效果。临床运用上述方法治疗30例气血两虚型RSD病人，其中26例病人的肿胀和疼痛10d后就得到明显的改善。中医治疗骨伤时强调功能锻炼和医患互动，强调积极安全的功能锻炼是功能恢复的基础［11］。气血两虚型RSD的治疗时，在中药治疗患者的疼痛肿胀症状体征改善后，指导患者主动进行握拳的肌力训练和手指的灵活性训练，可以增加软组织的血循环和改善关节的活动度;通过主动训练也能够使骨的力学负荷增加，促进骨质代谢和骨量增加。功能锻炼是强调积极主动和筋骨并重，保证本组患者能够得到较好的功能恢复。本研究对RSD进行辨证分型时，将皮肤苍白、温度低于健侧、排汗较少而皮肤干燥，患肢肿胀、关节僵硬，舌淡红、苔薄白、脉细虚无力，气血运行缓慢致气血凝滞、阻塞经络、不通则痛，软组织及骨营养障碍为临床表现的RSD归为气血两虚型。分析其病机为气血两虚、筋骨失养，病位在筋骨，病性属虚。然后针对病因给予补气血、通络止痛和滋养筋骨的中药内服外敷。结果显示，随着肿胀的消退，患肢的疼痛程度逐渐减轻。统计结果显示，疼痛症状减轻的程度与局部肿胀消退的程度具有一定的相关性，说明对RSD进行辨证分型时单列出气血两虚型并针对病因进行辨证施治是科学的。

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