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随着现代外科、麻醉、监测技术的发展,老年患者手术麻醉的禁区不断缩小,使越来越多的高龄患者能够接受手术治疗。但老年高龄患者因其特殊的生理学特点及病理性改变,对麻醉和手术的应激能力降低,若麻醉处理稍有不当将造成严重的意外和并发症。现代老年人的麻醉处理以提高麻醉的可控性为目标。依托咪酯常用作全麻诱导药,而用于麻醉维持研究较少。本研究将其TCI用于老年患者麻醉维持,探讨老年患者 TCI瑞芬太尼复合依托咪酯麻醉时满意的效应室浓度,评价老年患者TCI瑞芬太尼复合依托咪酯全凭静脉麻醉的效果,为老年患者临床麻醉提供参考。

1　资料与方法

1·1　临床资料　择期在全麻下进行手术的75岁以上老年患者45例,ASAⅡ~Ⅲ级,男性24例,女性21例,年龄75~89 岁,体重45~82 kg。手术类别:股骨头置换术36例,胆囊切除术9例。排除标准:阿片类药、依托咪酯或脂肪乳过敏或高敏; 重症糖尿病;高钾血症患者;言语、听力障碍等。随机分为初始效应室浓度不同的3组(n=15):Ⅰ组设定依托咪酯效应室浓度为0. 5 mg/L;Ⅱ组设定依托咪酯效应室浓度为0. 6 mg/L;Ⅲ 作者单位: 233004安徽省蚌埠医学院第一附属医院麻醉科通讯作者:李晓红,电子信箱: lxh552@ hotmai.l com 组设定依托咪酯效应室浓度为0. 8 mg/L。

1·2　仪器及药物　Drger 5/S型麻醉机(北美), Datex Ohmeda 多功能监测仪(美国)。依托咪酯TCI采用TCI-Ⅰ型(北京思路高高科技发展有限公司),内嵌Arden药代动力学参数。瑞芬太尼用Diprifusion/TCI系统(GrasebyMedical公司,英国),内嵌 Minto药代动力学参数。依托咪酯20 mg/10 ml(批号: 20080102,恩华药业股份有限公司);瑞芬太尼1 g/支(批号: 080304,湖北宜昌人福药业有限公司)。

1·3　麻醉方法　患者均采用气管插管TCI全凭静脉麻醉。麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0. 1 g,诱导前静脉注射阿托品0. 3 mg。开放静脉后输注乳酸钠林格氏液5 ml/kg,静脉注射咪达唑仑0. 04 mg/kg镇静,全程监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼气末CO2分压(PetCO2)。3组均从2. 0 ng/ml效应室靶浓度开始输注瑞芬太尼诱导,以1. 0 ng/ml为梯度单位逐步递增至4 ng/m,l每一目标浓度维持1 min。密切观察患者呼吸及意识情况,若出现呼吸遗忘,嘱患者深呼吸。启动依托咪酯TCI,从效应室靶浓度0. 2 mg/L开始逐步(间隔时间30 s)调整到目标浓度分别为0. 5 mg/L、0. 6 mg/L、0. 8 mg/ L,同时观察患者意识情况,以患者对语言命令失去反应为意识消失点(LOC),此时静脉注射维库溴铵0. 12 mg/kg后经口明视气管插管,机械通气,维持呼气末CO2分压(PetCO2)35~45mm Hg(1 kPa=7. 5 mm Hg)。术中以TCI依托咪酯(血浆靶浓度0. 4 mg/L)和瑞芬太尼(血浆靶浓度2. 0 ng/ml左右)维持麻醉,间断静脉注射维库溴铵0. 04 mg/kg维持肌松。麻醉维持期间,若收缩压(SBP)>160 mm Hg,HR>90次/min或出现流泪视为麻醉过浅,调整瑞芬太尼的效应室浓度,每次追加1. 0 ng/ m,l间隔时间不少于1 min。若SBP<90 mm Hg、HR<50次/ min,排除失血等因素视为麻醉过深,调整瑞芬太尼的效应室浓度,每次减少0. 5 ng/m,l间隔时间不超过1 min。最多调整3次后SBP<90 mm Hg者静脉注射麻黄碱3~5 mg始,HR<52次/ min者静脉注射阿托品0. 2 mg。术毕前10min依托咪酯靶浓度减至0. 2mg/L,缝皮时停止 TCI依托咪酯和瑞芬太尼。术后患者均入PACU,必要时给予新斯的明和阿托品拮抗残余肌松作用。拔管后继续面罩吸氧, 10 min后进行第一次视觉模拟疼痛评分(VAS)。1~4分为轻度疼痛; 5~6分为中度疼痛; 7~10分为重度疼痛。VAS>6分时静脉注射芬太尼0. 05 mg,并观察各项生命指标,返回病房后即刻进行第2次VAS评分。

1·4　观察项目　分别在麻醉诱导前(T0)、诱导后2 min(T1)、气管插管后即刻(T2)、切皮时(T3)、拔除气管导管前(T4)、拔除气管导管后即刻(T5)和回病房后即刻(T6)记录平均动脉压 (MAP)、心率(HR);观察不良反应(肌颤、肌僵直、呼吸遗忘、体动变化等)发生率、辅助药物(麻黄碱、阿托品)使用次数;依托咪酯和瑞芬太尼总量;记录停药后患者苏醒时间和恢复时间 (停药至呼之睁眼的时间为苏醒时间,呼之睁眼至定向力恢复的时间为恢复时间)。

1·5　统计学方法　采用SPSS 10. 0统计软件,计量资料以(x± s)表示,采用t检验和χ2检验。

2　结果　　

三组间T0点MAP、HR差异无统计学意义(P>0. 05);与 T0比较,Ⅲ组T1时MAP和HR降低(P<0. 05);Ⅱ组诱导后, 患者血压在观察时间内(T1~T2)也有下降表现,但P>0. 05, 继续加用依托咪酯,并不引起血压进一步下降,插管时血压与插管前无差别,而且在插管后,血压较插管前有所增加(但P> 0. 05)。Ⅰ组患者麻醉诱导时,血压无明显变化,插管后收缩压、舒张压、平均压增高(P<0. 05)。三组麻醉诱导过程中HR、 SpO2无明显变化。麻醉诱导时间组间比较:Ⅲ组较Ⅰ、Ⅱ组差异有统计学意义(P<0. 05)。拔管后10 min及返回病房后即刻VAS评分,三组间差异无统计学意义(P>0. 05)。三组患者均无呛咳反应。三组患者的依托咪脂总用药量、恢复时间各组差异无统计学意义(P>0. 05)。苏醒时间Ⅲ组长于Ⅱ组、Ⅰ组(P<0. 05)。各组诱导时均未见肌僵及肌阵挛样活动发生。见表1、表2。

3　讨论　　

衰老本身和心血管疾病所引起的循环系统功能改变可因手术麻醉等的影响而加重,构成了老年患者围麻醉期生命的威胁[1]。手术过程中以气管插管和切皮操作是应激反应强度最大的刺激。其中插管刺激比切皮引起的应激反应更剧烈,老年人反应更加明显[2]。依托咪酯(Etomidate)脂肪乳剂具有起效时间迅速,作用时间短,麻醉效能强;对心血管功能干扰轻;不增加心肌氧耗量;有轻度冠状动脉扩张作用[1]。最大优点是不影响动脉压,苏醒质量好,重复使用不蓄积[3]。近来研究[4-6]表明,依托咪酯可安全用于麻醉维持,特别是合并有心血管疾病的、心功能较差的及体弱的老年患者的麻醉诱导和维持。但依托咪酯的镇痛作用很弱。

瑞芬太尼(remifen- tani,l REM)是一种新型强效麻醉性镇痛药,经血液和组织中非特异性酯酶快速水解的独特代谢方式。其稳定的消除速率适合于肝肾功能不全及老年人等人群;持续输注无蓄积;封顶效应的血药浓度是5~8 ng/ml。两药联合应用可满足老年患者快通道麻醉。参考文献设定本研究麻醉诱导时瑞芬太尼效应室靶浓度为4 ng/ml[7-9],插管后以2. 0~2. 5 ng/ml维持麻醉。

李李等[10]研究报道,依托咪酯与瑞芬太尼配伍诱导对循环及血糖抑制相对轻微。本研究麻醉诱导前患者输注乳酸钠林格氏液和血浆增量剂(万汶),麻醉诱导后三组MAP及HR均未出现明显变化。瑞芬太尼用量在0. 05~0. 10μg/(kg·min)时可引起分钟通气量降低50%[11]。本研究麻醉诱导过程中始终密切观察呼吸频率与深度,嘱患者深呼吸,面罩吸氧,均未出现呼吸遗忘、肌僵直, SpO2保持在98%左右。本研究采用顺序TCI瑞芬太尼,再TCI依托咪酯,使老年患者顺利度过插管时的心血管反应。本组资料表明,三组患者在给药后,和基础血压相比,都呈下降趋势,插管前最为明显。这说明依托咪酯虽然对循环影响较小,但合并其它麻醉药时也会引起血压波动。但从不同效应室靶控浓度对血压变化来看,按Ⅱ组的方法给药诱导,血液动力学更为平稳。

说明这种诱导方法对心血管抑制更轻微。而且,从插管后三组患者即时血压来看,Ⅱ组明显波动更小,意味着在抑制插管时的应激反应比Ⅰ组更佳,可以更有效抑制气管插管的应激反应[3]。插管时的应激反应会导致心脏氧耗增加, 甚至心律失常,加上老年患者合并心血管疾患,更容易引起严重的并发症。本研究观察到运用TCI依托咪酯在老年患者麻醉诱导时按Ⅱ组的效应室靶控浓度给药,可使气管插管的应激反应更小。三组在手术总耗时差异无统计学意义的情况下,术毕患者所用依托咪酯总量差异无统计学意义,说明靶控输注能较好控制麻醉深度,对用药量及输注速度可控性良好。随着设定的效应室浓度增加,麻醉诱导时间缩短。依托咪酯的肌颤[12]是作用于大脑皮层下去抑制所致,引起并导致依托咪酯后强烈的肌颤作用,与剂量有关,可用预注法减轻。我们采用先静脉注射咪达唑仑0. 04 mg/kg进行镇静、顺行性遗忘的方法,三组无一例发生肌颤。综上所述,利用TCI技术,联合应用依托咪酯和瑞芬太尼可维持麻醉诱导期血流动力学平稳。