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中医内科学是中医基础理论与临床紧密结合的桥梁, 是中医学学科的主干课程, 是中医各临床学科的基础。要学好中医内科学除课堂的理论知识外, 临床的见实习是非常重要的一个环节, 通过多临床、多实践, 边干边学, 在实践中学习与掌握中医诊断与治疗疾病的方法。因此, 做好中医内科临床见习、实习带教工作, 无论是对激发学生的学习热情, 还是对提高学生的实际动手能力, 都是十分重要的。

陈湘君教授是上海中医药大学名师工作室导师, 40 年来一直工作在临床医疗、教学及科研的第一线, 对于中医内科临床带教有着丰富的经验。她认为中医内科学是实践性极强的应用学科, 理论必须与临床相结合, 加强见习、实习、带教、指导, 是中医内科后期教学至关重要的一个阶段, 是提高学生中医内科诊疗技能的重要环节。针对以往带教老师不固定、见习前准备不足、病例讨论少、师生缺少互动、没能很好地培养学生的临床思维能力等问题,陈教授采取固定脱产带教、以门诊为主病房为辅,合理安排带教顺序, 对中医内科临床带教的不同阶段, 结合教学进程及特点分别施以不同的教学方法, 取得了较好的教学效果。

1 不同阶段施以不同教学方法

第一阶段, 见习阶段。本阶段有如下两个特点:①内科学的课堂教学与临床见习交叉进行, 也即意味着学生在本阶段见习时学过的内科病证较少 , 虽说见习的安排尽量与课堂教学同步, 但临床病种又是复杂多样的, 不可能做到完全一致。②学生第一次接触临床, 与真实的病人面对面, 缺乏问诊技巧,常常会觉得无从问起。在这个起步阶段, 陈教授以带为主, 从问诊入手, 结合学生学过的基础课程及中医十问内容进行启发式教学, 对学过的内容进行强化, 对未学过的内容也进行简略的介绍, 以点带面, 开拓思路, 加强学生对中医整体观及辨证论治思想的理解。学生在这个过程中也不是完全被动的, 陈教授会根据临证情况提问, 内容包括中医基础、中医诊断、方剂及一些经典著作内容, 这样能了解学生对基本知识掌握情况, 针对薄弱环节可以举一返三, 有的放矢。对某一典型的病案, 陈老师认真分析该病人的病因病机, 病程中病情的演化情况,理法方药, 辨证要点, 护理调节以及预后分析, 使学生不仅能够亲身体验到临床诊治病人的程序, 对中医辨证论治的深刻内涵有了较为深刻的理解, 且陈教授以自己良好的医德医风、精湛的医术使学生折服, 有利于培养学生敬业奉献的职业精神, 亦能避免和减少日益增多的医患矛盾, 为今后的临床工作打下良好的基础。

第二阶段, 阶段见习。本阶段内科学的课堂教学内容已结束, 为巩固学生对中医内科学理论的掌握, 而进行为期 2 个月的见习期。学生们刚经过系统的理论学习和考试, 但毕竟还是纸上谈兵式的理论学习, 理论与实践还存在着脱节现象, 不是对不上号就是抓住一点不及其余, 常常会“钻牛角尖”,以他们所了解的极少的内科知识来应对复杂的临床实例, 阶段见习的目的就是希望通过短短 2 个月的临床实践能带他们从理论走向临床, 带他们入门。陈教授在这个阶段的带教分几步走: 第 1 周, 巩固第一阶段的见习内容, 以讲解为主, 对每一病人如何抓住主症进行问诊, 如何把所得的四诊进行归纳, 并对每个病人的辨证、诊治要点进行讲解。第 2周, 着重锻炼学生问诊能力, 让学生自己问诊, 及时指出问诊中的不足。中医的问诊除发病诱因、发病时间、诊治经过及结合中医十问内容外, 必须针对中医辨证所需的内容加以详问, 如咳嗽, 根据病程、起病方式、有无表证等分清外感内伤后, 还要了解痰多痰少, 色白或黄, 咯吐爽气或艰涩等情况; 还告知问诊技巧, 避免用术语来问诊或误导。第 3 周, 将学生分成 2 人一组, 重点放在掌握辨证, 如何对问诊所得资料进行归纳总结和分析。针对学生中医内科辨证思路不够清晰, 陈教授用箭头图示说明主证兼证的辨证关系, 并组织教研室成员编写《中医内科常见病证辨证思路与方法》一书供学生参考, 本书出版后受到广泛的好评。第 4 周, 重点放在施治上, 指导学生在明确辨证分型基础上如何选方组方用药。除督促学生背出常用方剂外, 还指导他们一些特殊药物的使用方法, 如先煎、包煎、后下等, 并指导学生熟悉常用剂量, 理法方药一致。同时结合中药药理, 使学生不仅掌握辨证用药, 对辨病用药也有一定了解。对于某些特殊病证, 陈教授会介绍一些外用方法, 增加治疗手段。第二个月, 则放手不放眼, 让每个学生独立诊病, 但教师必须加强巡徊,加强复核, 针对出现的问题, 除个别讲解外, 把具有共性的问题放在门诊结束时统一讲授。通过 2 个月手把手地教、带, 使学生门诊应诊能力得到锻炼和提高, 并开拓了思路。

第三阶段, 临床实习。本阶段中医内科时间为 2个月( 其中门诊 1 个月), 基本上是按阶段见习第 3、第 4 周的要求进行, 学生自己应诊, 陈教授严格要求学生按照规范的病史要求和格式书写病历, 使学生养成良好的习惯, 同时给予必要的引导和把关。

在病房的一个月里, 要求更高, 首先规定学生“七进七出”, 也就是上午 7 点提早进病房, 了解所管床位病人的情况, 完成必要的检查, 如量血压、测血糖、了解病员的症状、服药后的反应及舌、脉等; 查房时首先要求学生熟练汇报病史, 提出初步诊治意见,上级医师对汇报症状体征进行复核后对此进行分析, 对处方进行修改并讲清修改的理由; 晚上跟随值班医师夜查房, 7 点以后离开病房。此外, 还指导学生学会与病人及家属沟通交流、协商等技巧, 这些对治疗效果及改善医疗关系也有着重大的意义。由此通过实践、认识、再实践、再认识, 不断提高学生诊断、治疗疾病的能力。

2 培养良好的医德医风

医德是整个社会道德体系的一个组成部分, 是社会公德在医疗行业中的特殊表现, 是医务工作者在其职业活动中应遵守的行为和准则。医疗服务的对象是人, 医务工作者的医德医风和技术水平如何, 将直接关系到人们的身体健康与生命安危, 也牵涉到千家万户的悲欢离合。一个医务工作者, 除必须具备一定的专业知识和技能外, 还必须具备高尚的医德医风, 才能担负起防病治病, 救死扶伤的社会责任。陈教授认为临床见实习作为医学教育过程中的重要阶段, 是医学生从学校走向社会, 从学生到医务工作者角色转变的过渡阶段, 在这个阶段中, 同学们的思想比较单纯, 辨别能力和自控能力相对较差, 因此, 带教老师的一言一行, 对学生有着重要的影响。陈教授选择带教老师德技并重, 她本人是上海中医学院首届毕业生, 历任龙华医院内科主任、中医内科教研室主任、内科顾问等职, 医治和抢救了大量病人, 虽说她身为首届上海市名中医,2002 年又被评为第三批全国名老中医学术经验继承人导师, 但她从无半点架子, 平易近人, 对病人没有贵贱之分, 没有亲疏之分, 没有高低之分。无论你是干部还是群众, 无论你是亲朋好友还是素不相识, 在他眼中都是病人, 一视同仁。每次门诊, 她总是提前半小时到达诊室, 做好各种准备并及早开诊。每次门诊时间已经结束的时候, 总是还有病人在门外等待就诊, 她就会主动延长时间再多看几个号, 尽量满足病人的要求, 而把自己的就餐时间一拖再拖, 忘了自己也是一个胃病、高血压、颈椎病等诸疾缠身的人。她理解患者的痛楚, 并想方设法解除患者的病痛。陈教授爱岗敬业, 精益求精, 无私奉献的精神影响和感染了一批又一批的学生。她不仅教学生医疗技能, 同时将良好的医德医风传给学生。因此, 在新的形势下, 我们应围绕育人目标, 以医德医风教育为切入点, 全面提高教育教学质量。