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我院自2004年1月至2006年12月收治的肿瘤患者中发生低钠血症的15例。其中5例为原发性支气管癌抗肿瘤治疗前发生的患者,4例为颅内肿瘤术后患者,6例为恶性肿瘤化疗后患者。15例患者均排除糖尿病、使用甘露醇等致血浆渗透性升高引起的高渗性低钠血症,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 5例原发性支气管癌患者均经病理证实。5例患者均有不同程度意识改变,表现为神志淡漠、嗜睡,其中2例意识状态逐渐加重,行头颅CT检查未见颅内出血及梗塞。3例出现消化道症状(腹胀、腹泻、恶心、呕吐、食欲减退)。实验室检查:血钠均<135 mmol/L,最低为:110 mmol/L,尿钠测定均>80 mmol/24 h。4例患者为颅内肿瘤术后,术前患者心、肺、肝、肾功能、电解质均正常。术后肿瘤病理分型:垂体瘤3例,脑膜瘤l例。4例均有不同程度精神异常和意识改变,表现为神志淡漠、嗜睡、烦躁不安,4例患者均复查头颅CT未见颅内出血及梗塞。4例均有消化道症状。实验室检查:血钠均< 135 mmol/L,最低为:105 mmol/L,尿钠测定均> 80mmol/24 h。6例为化疗后肿瘤患者,全部经病理学证实;化疗前电解质正常。6例患者化疗方案中均含有顺铂,化疗同时常规行水化、利尿,化疗期间6例均出现程度不同的意识障碍(烦躁不安、躁狂、反应迟钝、嗜睡)。2例因程度较重怀疑颅内转移,行头颅CT未发现颅内异常。3例出现消化道症状。实验室检查:血钠均<135 mmol/L,最低为:106 mmol/L,尿钠测定均>80 mmoL/24 h。
1.2 方法 对于低钠血症患者,应先按补钠公式:预计补充钠离子量(mmol/L)=(输入钠离子-血清钠离子)÷(总体液量+1),总体液量=体重(kg)×0.6(女性0.5),1 L 5%氯化钠液钠离子含量855 mmol/L,1 L 3%氯化钠液钠离子含量513 mmol/L。带入上述公式可算出输入上述浓度氯化钠液体1 L可提高血清钠mmol/L量。再根据血钠离子浓度升高的速度每日不宜超过8 mmol/L,换算出具体补充高渗氯化钠的量及补钠速度。如:体重50 kg、女性患者,血清钠离子浓度:114 mmol/L,拟采取3%的高渗盐水治疗。根据体重算出体液量:25 L,再算出提高钠离子浓度:(513-114)÷(25+1)=15.3 mmol/L,即1 L 3%高渗盐水可提高该患者15.3 mmol/L血清钠离子浓度。如我们预定在第1天拟提升血清钠离子浓度为8 mmol/L,则24 h输入3%高渗盐水523 mL。有严重症状的患者在最初治疗的数小时内可以按1~2 mmol/L(L·h)的速度提高血钠浓度[1]。治疗过程中复查电解质几次,每日查肾功能记录24 h尿量直到缓解,血钠逐渐接近正常后加强原发病治疗。其中有10例患者,虽经治疗后但血钠仍低,尿钠却逐渐增加,通过锁骨下静脉穿刺,测中心静脉压均> 100 mmH2O(正常值为60 ~ 100mmH2O),提示:血容量增加,考虑为抗利尿激素分泌不当综合征,予以限水(每日限制在1 000 mL之内)。若出现浮肿,则加用速尿利尿。
2 讨 论
低钠血症是较为常见的水、电解质失衡,易被临床医师忽视。临床上常见的低钠原因有胃肠道消化液的丧失、大量出汗(肾性失钠)、大剂量使用利尿剂等。本组15例患者均为低渗性低钠血症,5例原发性支气管癌抗肿瘤前患者,其中4例为诊断明确后予以抗肿瘤治疗前出现低钠血症的,1例为先明确为低钠血症后完善相关检查确诊为支气管肺癌的;4例颅内肿瘤术后患者。上述10例患者低钠血症病因考虑为抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)。目前已证实肺癌可以合成一种血管升压素前体,其可以解离成血管升压素及其载体蛋白-神经垂体后叶素-Ⅱ并分泌到血液中,进而引起低钠血症[2];6例为化疗后肿瘤患者致低钠血症,化疗诱发低钠血症可能有以下几种原因:(1)化疗中使用顺铂等药物预防肾毒性,水化造成液体输入过多;(2)化疗期由于胃肠道反应,导致钠摄入不足、丢失过多;(3)化疗药物(如顺铂、长春新碱、环磷酰胺、异环磷酰胺等)可直接造成肾小管损害或/和刺激抗利尿激素(ADH)释放;(4)化疗药物引起的恶心、呕吐,且有非渗透性的刺激ADH释放作用[3]。该6例化疗后致低纳血症的患者,病因可能为各种因素引起。严重低钠血症可出现不同程度神经系统症状,表现为神志淡漠、嗜睡、烦躁不安、肌力减退等,甚至危及生命。而肿瘤患者患者群因原发疾病可侵犯中枢神经系统,同样出现神经系统症状;因此肿瘤患者出现神经系统症状时需注意了解有无低钠血症及进一步了解是否为抗利尿激素分泌不当综合征。
综上所述:肿瘤患者因化疗而导致消化道反应等诸多原因可发生低钠血症甚至出现神经系统状及危及生命的重度低纳血症;临床需及时诊断,纠钠的剂量及速度切忌过大、过快,密切监测电解质变化及时调整治疗方案。
参考文献
[1] 俞雨生.低钠血症的诊断与治疗[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2000,9(6):547-554.
[2] 林善锬,水钠代谢紊乱.见:陈灏珠,主编.实用内科学(下册)[M].第11版.北京:人民卫生出版社,2001:908-915.
[3] Berghmans T.Hypoatremia related to medical anticancer treat-ment [J].Support Care Cancer,1996,4(5):341-350.
