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内容提要　目的:探讨针刺复合硬膜外麻醉胆囊切除术胆心反射发生率。方法:共观察择期胆囊切除术患者45例,按麻醉方法不同,随机分为A、B、C三组,A组(即针硬组)、B组(即电极组)、C组(即对照组)均要求硬膜外麻醉阻滞平面达到T4~11以上,麻醉效果镇痛完全,肌肉松弛,牵拉反应轻,术中安静,根据术中探查、提胆囊、分离胆囊、切胆囊、缝胆囊床等主要手术步骤中HR、MAP、ECG的变化判断胆心反射是否发生。结果:三组(各15例)发生胆心反射共15例(31·11%),以提胆囊、分离胆囊及探查刺激胆囊发生胆心反射最多(85·71%),按统一判断胆心反射标准评定三组胆心反射发生率无显著差异(P>0·05),术前心电异常病例在术中胆心反射发生率较高(57·14%,P<0·05)。结论:本项研究三种麻醉方法还不足以抑制或阻断胆心反射发生,降低胆囊手术胆心反射发生率的有效方法尚需进一步探讨。

关键词　针刺麻醉　硬膜外复合麻醉　胆囊切除术　胆心反射

胆囊、胆道手术已有一百余年历史,但至今胆囊、胆道手术中胆心反射发生率仍高达30%~75%[1],严重者可致心跳骤停,甚至死亡,为此,结合完成国家“九·五”攻关课题———针刺复合小剂量硬膜外麻醉胆囊切除临床研究,探讨了针刺复合硬膜外麻醉胆囊切除术中胆心反射发生率,现就胆心反射一般监测(HR、SBP、DBP、ECG、SPO2)资料完整的胆囊切除45例患者胆心反射发生情况分析如下。

1　资料与方法

1·1　病例选择

均为ASA(美国麻醉医师学会病情分级标准)Ⅰ~Ⅱ级病例,病史清楚,术前诊断明确,具备单纯胆囊切除手术指征的良性胆囊疾病,且患者自愿接受手术治疗。

1·2　术前准备

术前完成血、尿常规、肝功、肾功、胸透、心电图等项检查,且基本正常。手术操作按手术学要求进行,手术主刀、麻醉人员相对稳定。

1·3　排除病例

对胆囊癌、合并胆管疾患、二次胆囊手术及严重心血管疾病患者、休克、年龄超过65岁者均不列入研究病例。

1·4　病例分组

45例患者按麻醉方法不同分为A、B、C三组(各15例),三组病例随机分配(排表法),单盲法观察。

1·5　麻醉方法

A组(针刺复合小剂量硬膜外麻醉胆囊切除组,简称针硬组):即在针麻基础上加小剂量硬膜外麻醉。操作方法为先进行硬膜外麻醉穿刺置管,平卧手术体位后进行针麻,针麻诱导10~30 min后,再硬膜外麻醉给药。针麻方法:穴位取左右内关、足三里,选用韩氏刺激仪(LH202H型),频率2/15 Hz,疏密波,刺激量以病人耐受为宜(一般2~3 mA),在选择穴位针刺出现针感后,再连接刺激仪(同侧穴位连接一组导线),术中维持适宜的刺激参数。

B组(穴位电极刺激复合小剂量硬膜外麻醉胆囊切除组,简称电硬组):即穴位电极刺激基础上加小剂量硬膜外麻醉。操作方法仍先行硬膜外穿刺置管,平卧手术体位,贴放电极,电极刺激诱导10~30 min后,再硬膜外麻醉给药。穴位电极刺激方法:穴位取左右内关、足三里,仍选用韩氏刺激仪(LH202H型),频率2/15 Hz,疏密波,刺激量以病人耐受为宜(一般11~12 mA)。在选择穴位上贴电极,再接刺激导线(同侧穴位为一组导线),术中维持适宜的刺激参数。

C组(单纯小剂量硬膜外麻醉胆囊切除组,简称对照组):小剂量硬膜外麻醉方法:穿刺点T8~9或T7~8,向头端置管3 cm,1·5%利多卡因(无禁忌者含肾上腺素1∶20万)先推注5 mL,间隔5 min针刺测硬膜外阻滞平面达到T4~11以上,即开始手术,否则再加硬膜外局麻药4 mL,直至加药后5 min达到要求的硬膜外麻醉阻滞平面才进行手术,若手术疼痛或给药时间超过45 min,再追加4 mL。

三组小剂量硬膜外麻醉操作方法相同,只是所需硬膜外腔注入局麻药量有差异。

1·6　监测方法

本项研究术中监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SPO2)的变化,还同时用日本铃谦106型心电图机记录麻醉前12标准导联心电图为术前值,除术中主要手术步骤(麻醉、切皮、探查、提胆囊、分离胆囊、切除胆囊、缝胆囊床、术毕)记录心电图外,监护仪显示心电图异常改变亦立即记录。

1·7　麻醉管理

本项研究是根据国家“九·五”攻关课题———针刺复合小剂量硬膜外麻醉胆囊切除临床研究课题要求:硬膜外麻醉阻滞平面控制在T4~11,镇痛效果好,肌肉松弛,牵拉反应轻,病人术中安静,严格按实施方案进行麻醉操作,监测记录完整。若麻醉过程中SPO2降到95%以下予以面罩给氧,心率减慢<60 bpm,静注阿托品0·25~0·5 mg,发生低血压一般给麻黄素15~30 mg,胆囊三角区内注入0·5%利多卡因5 mL,以此预防迷走神经反射,减轻内脏牵拉反应。术中保持静脉输液通畅,适量补充液体。

术毕拔出硬膜外导管,术后以唛啶肌注镇痛。

1·8　统计学处理本文以X±S表示平均值、标准差,经χ2或t检验,P<0·05为显著差异,P<0·005为极显著差异。

2　结　　果

2·1　胆心反射判断标准[2,3]

胆囊手术操作刺激胆囊或牵拉、分离胆囊、缝合胆囊床时心率减慢、血压下降或伴心律失常,甚至发生室性纤颤、心脏停搏;心率减慢(HR<60 bpm)或心率较基础值减慢≥20%,并同时伴血压较基础值下降≥20%。具备以上两条标准者列入胆心反射病例。

2·2　麻醉效果评定标准

参照国家“九·五”攻关课题———针刺复合小剂量硬膜外麻醉胆囊切除术临床研究课题拟定的麻醉效果标准评定。

2·3　麻醉效果

三组麻醉效果A组优于B组,B组又优于C组。经统计学处理,Ⅰ级率A、B两组分别与C组比较,均有极显著差异,χ2分别为0·80,5·00,P<0·005。Ⅰ级率差异是由硬膜外麻醉用药多少所致,但术中三组病例均达到了镇痛效果好、肌肉松弛、牵拉反应轻的目的,麻醉效果满意,见表1。

2·4　术中HR变化