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慢性病是指起病较缓、病程较长、反复发作的一类疾病,如糖尿病、慢性胃炎、中风后遗症等。众所周知,中医治疗慢性病是有一定优势的,尤其是内科疾患。为了继承和发扬这份宝贵遗产,我们不能满足于一点一滴地学习前人的经验,而应从宏观上把握中医诊治慢性病的规律和特色。为此,我考查了有关著作和部分医案,结合个人临床体会,进行了归纳、综合,本文就中医内科范畴疾病的证治特点作一初步探讨。

1　慢性病基本病理特征为虚和郁慢性病病程较长,正气在与邪气斗争的过程中,逐渐被耗伤;久病患者往往损及脾胃的功能,况且一些病人由于自身的客观情况或医疗的需要,而偏食、忌口或进食减少,这些都会造成饮食失调,而致气血生化之源匮乏;不少慢性病经常发生于素体虚弱或年老体弱之人;而且因失治、误治、攻克太过,致伤正气者时而有之。

由于以上诸方面的原因,慢性病患者因人因病可出现不同程度的脏腑气、血、阴、阳亏虚之证。一般地,病程较短者,多伤及气血,可见气虚、血虚及气血两虚之证;病程长者多伤及阴阳,可见阴虚、阳虚及阴阳两虚证。如痹证日久不愈,呈现不同程度的气血亏虚的证候,肺痨后期出现肺肾阴亏之候等。

慢性病患者由于体质多虚,虚则气血、水液运行不畅,故气郁、湿郁、痰郁、血郁、食郁等病理产物或致病因素则更为多见。郁者,滞而不通、不畅之义。《内经》阐述消瘅、偏枯、痿枯、痿厥、跛、狂、厥、黄疸等许多慢性病,都是由于“隔塞闭绝不通……五脏不平,六腑闭塞所生也。”由此可见,郁为慢性病的病理特征之二。

郁证的临床可表现为:①精神、情志之郁。此属一种心理性疾患。慢性病患者,常常背着思想包袱,或忧虑病情不能早日康复,或心急于因病影响工作、生活、学习,或长期受社会环境势力的影响,或因形体疾患而伤及神情(形神一体),故多见病人悲忧多愁、性情抑郁等病态心理表现。②脏腑气机之郁。这是指脏腑气机升降逆乱或郁滞。《内经》总结情志伤气的一般规律是:怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,惊则气乱,思则气结。可见七情之郁分别伤及与之相对应的脏腑;况且情志不遂,郁怒不畅,常先使肝失条达,而致肝气郁结,逐渐引起五脏气机不和,故情志之郁可导致气机之郁。

另一方面,患者机体的气血阴阳失调可导致气郁、血郁、痰郁等等(这在以下论述),而气血津液在病理上又相互影响,血郁、痰郁、湿郁又可导致气郁,故脏腑气机之郁为慢性病患者常见之证。③精气血脉之郁。其中以血郁、痰郁、络郁最为多见。血郁即血行不畅。阳气虚损,鼓动无力,血的运行可因之缓慢;肝气郁结,疏泄不利,血的运行可因之受阻;寒入于经脉,痰湿阻于经脉,血为凝涩不行;热入营血,血热互结,血为之瘀结。可见无论虚实,无论寒热,均可导致血郁。而错杂之慢性顽疾,常寒热并见,虚实并存,因而血瘀证为常见之证。痰郁,是指痰液生成(包括饮),并停留积聚于机体的某一部位。

因痰之所生,缘于肺脾肾的功能失调,本于正虚;痰的特性,可形成寒痰、热痰、燥疾、湿痰、风痰等多种痰证;痰液滑利,随气机升降,无处不到,或阻于肺,或停于胃肠,或蒙心窍,或郁于肝,或动于肾,或流窜经络,变生诸证。

所以,在病程较长、体质多虚的慢性病中,痰郁实为常见之证。“百病皆因痰作祟”、“怪病多痰”等语并非虚言。

临证所见,对某些怪病、慢性病从痰论治,常获良效,理在其中。络郁,是指经脉(络)为气、瘀、痰、水、寒、湿等邪气阻滞,致使经脉的流通障碍,运行逆乱而为病。久病,必然会出现由气及血、由经入络的病理机转,引起脉络不通。正如叶天士所说:“经几年宿疾,病必在络。”

……真脏之见,是谓五脉之胃败也。”从概念而言,胃气不是指脉的名称。脉学中的“胃神根”所指仅是指脉象的一种特征,此处的“胃”所表现的脉象特征虽与胃气盛衰有关,却不是上述胃气的概念。

胃气概念的确立,胃气的重要性得以明确,就不难解释“有胃气则生,无胃气则死”的含义了。正如《景岳全书》所言:“凡欲察病者,必须先察胃气;凡欲治病者,必须常顾胃气。胃气无损,诸可无虚。”因此,概念的规范与统一,必将有利于指导临床理法方药的正确实施。