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近年来布托啡诺作为一种新型的吗啡类长效镇痛药在国内被广泛用于术后镇痛。但有多篇文献报道[1-3],布托啡诺与其它阿片类药物类似,在行患者自控静脉镇痛(patient con- trolled intravenous analgesia, PCIA)时,部分患者不能取得满意的效果。我科自2007年始采用布托啡诺行PCIA上百例,发现部分患者确存在镇痛不全,与上述报道一致。既往还有文献报道,小剂量氯胺酮可降低疼痛程度,减少吗啡用量及抑制不良反应发生[4-5]。基于以上两点,我们对上肢手术后患者采用布托啡诺伍以小剂量氯胺酮行PCIA,现将此研究报告如下。

1　资料与方法

1·1　临床资料　择期行上肢手术、且被成功施行臂丛神经阻滞、麻醉效果优良的患者50例,其中男性32例,女性18例,年龄16~52岁,体重45~75 kg。ASAⅠ或Ⅱ级,患者无精神病史、无严重心脑血管病史、无阿片类药物成瘾史。肝肾功能未作者单位: 524039广东省湛江市,中国人民解放军第一九六医院麻醉科通讯作者:黎永明,电子信箱: benhuli1978@ 126. com 见明显异常。

1·2　麻醉方法与分组　常规术前准备。入室采用迈瑞PM- 7000型多参数监护仪连续监测ECG、SP、DP、HR、RR及SpO2。建立静脉通道后输入乳酸林格氏液按10 ml/(kg·h)输注。采用0. 375%盐酸罗哌卡因20~30 ml(批号: 0040051FP,齐鲁制药)经肌间沟径路或腋路施行臂丛神经阻滞。于术毕前1 h静注布托啡诺1 mg作为负荷剂量后连接PCIA泵(批号: 2010041808,珠海福尼亚医疗器械)。根据镇痛泵药液的不同, 随机分为两组(n=25):即B组[布托啡诺10 mg(批号: 09101334,江苏连云港恒瑞制药公司)+氟哌利多5 mg(批号: 08030108,北京市永康药业)]和BK组[布托啡诺10 mg+氟哌利多5 mg+氯胺酮200 mg(批号: 080604,福建古田药业)]。两组均用生理盐水稀释至150 m,l背景输注速率2 ml/h,按压单次给药剂量0. 5 m,l锁定时间15 min,镇痛时间48 h。

1·3　观察和记录指标　记录手术时间。观察和记录术后4 h、 8 h、12 h、24 h、36 h、48 h的疼痛评分、Ramsay镇静评分、生命体征、SpO2。疼痛评分采用视觉模拟评分(VisualAnalogue Scale, VAS): 0分为无痛, 10分为剧痛。VAS<3分为优良,分为基本满意,VAS>5分为不满意。VAS评分≤5分时由患者根据疼痛情况按压自控镇痛按钮给药;VAS评分>5时静注哌替啶25 mg,并通过镇痛泵单次加药。记录术后48 h自控镇痛的有效按压次数、镇痛泵药液消耗量及哌替啶的用量,并行 Ramsay镇静评分:不安静、烦躁为1分;安静合作为2分;嗜睡, 能听从命令为3分;嗜睡可唤醒为4分;呼唤反应迟钝为5分; 深睡状态,呼唤不醒为6分。Ramsay镇静评分1分为烦躁, 2~ 4分为镇静满意, 5~6分为镇静过度。观察和记录患者发生呼吸抑制(RR≤8次/min且SpO2≤94% )、恶心呕吐、皮肤瘙痒、幻觉及噩梦等不良反应的情况。 1·4　统计学方法　采用SPSS 10. 0统计学软件进行分析,计量资料以(x±s)表示,组间比较采用单因素方差分析,计数资料比较采用χ2检验。

2　结果　　

两组年龄、性别构成比、体重、ASA分级和手术时间比较差异均无统计学意义(P>0. 05)。两组术后SP、DP、HR、RR及 SpO2均在正常范围内。两组术后各时间点VAS评分均低于5 分,故均未额外使用哌替啶。相比B组, BK组VAS评分降低, 并在术后4 h、8 h、12 h差异有统计学意义(P<0. 05),见表1。与B组相比,BK组在术后48 h内使用自控镇痛的有效次数及镇痛泵药液消耗量更少,差异有统计学意义(P<0. 05),见表 2。两组各时间点Ramsay镇静评分均为2,镇静满意,差异无统计学意义(P>0. 05)。B组术后有2例发生恶心呕吐(占 0. 09% )、2例发生皮肤瘙痒(占0. 09% ); BK组各有1例(占 0. 04% ),则两组术后恶心呕吐、皮肤瘙痒的发生率差异无统计学意义(P>0. 05)。两组均无呼吸抑制、幻觉及噩梦等的发生。表1　两组患者术后各时点镇痛效果的比较(ni=25,x±s) 组别4 h 8 h 12 h 24 h 36 h 48 h B组3. 8±0. 3 3. 2±0. 2 2. 5±0. 4 1. 2±0. 2 1. 0±0. 2 1. 0±0. 2 BK组1. 5±0. 4*1. 3±0. 3*1. 2±0. 2*0. 8±0. 3 0. 6±0. 3 0. 6±0. 2 　　注:与B组比较,*P<0. 05。表2　两组患者术后48 h自控镇痛有效按压次数及用药量的比较(ni=25,x±s) 组别48 h自控镇痛有效按压次数(次) 48 h镇痛泵药液消耗量(ml) B组34±6 113±15 BK组8±8#100±4# 　　注:与B组比较,#P<0. 05。

3　讨论　　

布托啡诺为完全人工合成的混合型阿片受体激动-拮抗药, 主要激动κ受体,对δ受体也有一定激动作用,而对μ受体则有不同程度的拮抗作用[6];该特点使布托啡诺既具有与吗啡、芬太尼等类似的镇痛作用,同时呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应要明显少于它们[7]。因此临床常用其替代吗啡用于术中辅助镇痛和术后患者自控镇痛(PCA)。阿片类药物行PCIA时,部分患者不能收到满意的镇痛效果,究其原因,除了与患者痛觉的个体差异及PCIA模式下为避免严重不良反应而使镇痛药的剂量相对偏小有关外,可能是随使用时间延长产生了阿片类药物的耐受[1]。阿片类药物可激活NMDA受体,从而产生阿片类药物的耐受[8]。而氯胺酮是一种NMDA受体的特异性拮抗剂,且能部分激动阿片受体,它能阻断痛觉冲动向丘脑和新皮层的传导,同时又能兴奋脑干及边缘系统,具有抑制痛觉过敏作用[9-10]。因此PCIA时伍用小剂量氯胺酮可以抑制或延缓阿片类药物耐受的形成[11],加强阿片类药物的镇痛效果,从而减少阿片类药物的用量[4-5]。鉴于0. 375%罗哌卡因行臂丛神经阻滞麻醉效果可维持约 6 h[12],本研究上肢手术时间平均约为2 h,故选取术后4 h开始行VAS评分。

本研究显示,相比B组, BK组VAS评分明显降低,并在术后4 h、8 h、12 h差异有统计学意义(P<0. 05), 24 h 后则差异没有统计学意义(P>0. 05),与喻红辉等的研究[1]结果一致。而且BK组在术后48 h内使用自控镇痛的有效次数及镇痛泵药液的消耗量更少(P<0. 05)。两组的Ramsay镇静评分及不良反应发生率则差异无统计学意义(P>0. 05)。提示伍用小剂量氯胺酮行上肢手术后布托啡诺PCIA的效果更佳, 尤其是术后12 h内,可能与氯胺酮起效快、镇痛强有关[13];而且减少了布托啡诺的用药量,同时未增加不良反应的发生。24 h后两组的镇痛评分无显著差异,可能是因为布托啡诺镇痛效果长达3~4 h,镇痛效应得以累加的结果。氯胺酮的镇痛作用与剂量呈正相关[14],但其产生镇痛作用的血药浓度远低于意识消失所需浓度,亚麻醉剂量氯胺酮即可产生镇痛作用[15]。顾晓静等的研究[16]已证实伍用氯胺酮混合舒芬太尼术后PCIA的效果确与氯胺酮的剂量相关,因此提示是否减少布托啡诺的用量并增加氯胺酮的剂量效果会更好有待进一步研究证实。另有研究表明[17],当氯胺酮静脉输注速度<2. 5μg·kg-1·min-1(估计血浆浓度<50μg/L)时,不会引起幻觉和认知功能障碍。本研究中BK组患者未发生幻觉、躁动、噩梦、谵语等精神症状,亦未发生氯胺酮的其它不良反应(如血压升高、眼压增高等),可能与所用氯胺酮剂量远低于临床麻醉剂量有关。本研究表明,小剂量氯胺酮可增强上肢手术后布托啡诺病人自控静脉镇痛的效果,明显优于单纯布托啡诺组,且不增加不良反应的发生,值得临床推广应用。