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　　护理记录是护士办理护理题目的本领和措施的记实，浮现了护理事变的独立性，提供了法令的依据。为进步护理质量，防御过错事情的产生，必需类型护理记录单的誊写。自20o2年9月份至今，我院实验护理记录单的誊写类型。现将誊写护理记录单的根基原则、内容、要求及留意事项陈诉如下。

　　1护理记录誊写的根基原则

　　1.1客观和真实原则：要求护理记录记羹的内容该当是真实的，不得涂改和伪造护理记录。誊写进程中呈现错字时，该当用双线划在错字上，不得回收刮、粘、涂等要领袒护或去除原本的笔迹。

　　1.2实时原则：要求护理职员在患儿入院后4h内成立护理记录单。对危重患儿应在入院后半小时内成立护理记录单，每班至少记录一次，包罗T、P、R、BP（7岁以上患JL），病情变革随时记录，记录时刻应详细到分钟。对下书面病危的患儿，应每2h记录一次，包罗T、P、R、BP（7岁以上患儿），重点夸大：病情变革随时记录。如因急救危重患儿而未能实时誊写护理记录，可以在急救竣事后半小时内据实补记。对病情不变的患儿，至少3天记录一次。

　　1.3完备原则：护理记录的完备性每每为护理职员所忽略，如粘连性肠梗阻患儿以“腹痛”入院，可“腹痛”这个症状是缓解或消散在护理记录中未表现，使得医疗机构在诉讼中常常处于倒霉的法令职位，乃至包袱举证不能的法令效果。

　　2誊写内容与要求

　　2.1誊写内容：①一样平常患儿：主诉、症状体征、采纳的治疗法子及功效、提出的护理题目、采纳的护理法子、评价护理结果、康健宣教常识（包罗住院宣教、出院指导）。②手术患儿：手术前一天要记录术前筹备、康健宣教、病人病情有无变革；手术当天要记录手术时刻及名称、麻醉方法、病人返回病房时刻及状况、手术伤口环境、引流环境、麻醉苏醒时刻等。③急救患儿：要具体论述病情变革颠末，如神态、BP、P、R、瞳孔等变革进程，急救进程中定时刻次序记录所采纳的详细法子，如药物治疗（名称、剂量）、心肺清醒、吸氧等的行使。记录遏制急救的时刻。

　　2.2誊写要求：笔迹工致，行使医学术语。眉栏、早8时到晚8时用蓝笔书譬，晚8时到次晨8时用红笔誊写。

　　3誊写留意事项

　　3.1新入院初次护理记录必需全面、完备。

　　3.2非凡护理法子应让患儿家长具名后再执行并记录医学教，育网|汇集清算。

　　如先个性巨结肠归并肠炎患儿，一样平常灌肠结果差，行回流灌肠易导致肠穿孔，在这种环境下，操纵护士应起首给患儿家长讲授该项操纵也许会呈现的效果，家长赞成并具名后再行回流灌肠。并加以记录。

　　3.3有些护理法子必需量化。如“回流灌肠一次”记录不确切。正确写法：用0.9%温心理盐水1000nd回流灌肠一次，灌出黄色大便、0.9%心理盐水殽杂液约1000nd后腹软。

　　3.4引流物、吐逆物、分泌物等不能写量多、中等或少，应预计出毫升数。如患儿吐逆一次，为绿色液体约5ml，呈非喷射性。

　　3.5对提出的护理题目当令举办评价，这是整体护理的重要内容。如体温过高，必要当即采纳护理法子，在短时刻内患儿体温将表现降落并加以评价记录；有些题目必要颠末一段时刻后才气评价，如营养失调：高于机体必要量。体重减轻是必要时刻进程的，因此要过一段时刻举办评价记录。

　　类型的护理记录反应了护士较高的理论程度，进步了护理质量，浮现了整体护理的良好性，为护理科研蕴蓄了名贵的履历，促进了护理学科的成长。