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【摘要】目的 通过对创伤骨科发生肺栓塞病例的分析,探讨骨创伤科肺栓塞的早期诊断和治疗。方法 2007年1月至2009年12月收治的14例创伤骨科围手术期,并发肺栓塞的患者,分析肺栓塞高危因素、致病原因、诊治流程及治疗结果,评价临床实用的早期诊断及治疗策略。结果 本组14例中,1例术前发生肺栓塞者死亡。术后13例发生肺栓塞患者中,诊断及时,给予溶栓及抗凝治疗后,12例痊愈出院,1例死亡。结论 创伤骨科围手术期肺栓塞的特点是发病急、症状重,救治不及时容易导致死亡,必须提高认识、早期诊断、早期治疗,才能改善预后、减少病死率。

【关键词】创伤骨科 肺栓塞 早期诊断 治疗

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。近年来多发骨折患者多采用手术治疗,是形成肺栓塞的高危因素［1～2］。现将 2007年1月至2009年12月我院收治的14例创伤骨科围手术期,并发肺栓塞的患者进行回顾分析,探讨骨科PE的预防、诊断及治疗。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组14例,其中男9例,女5例,年龄35～70岁,平均为57.4岁。 14例患者中,骨科损伤类型:股骨干多发骨折2例,腰椎管狭窄症 1例,全膝关节置换术2例,髋部骨折2例,腰椎间盘突出症2例,下肢多发骨折3例,脊柱骨折脱位术后2例。合并有糖尿病3例,高血压2例肺心病2例,肥胖体质12例。

1.2 临床表现

14例均表现为呼吸困难,胸痛11例,咯血3例,晕厥3例,心悸、烦躁不安8例,呼吸加快10例。心电图显示SⅠQⅢTⅢ9例,胸前导联(V1～V4)T波倒置10例,PaO 2 下降11例。D-二聚体>500μg/L者 12例。超声:右室扩大、近端肺动脉扩张、三尖瓣返流等12例,2例床边经胸超声检出右心及肺动脉内血栓。6例血管超声多普勒显示下肢静脉管腔内无血流信号及频谱信号,静脉加压后管腔无塌陷,左侧4例,右侧2例。

2 结果

本组14例均发病凶猛,数分钟内即出现血流动力学不稳的临床表现。1例术前发生致死性PE,未能溶栓抗凝,抢救无效死亡; 术后13例发生PE者,予以尿激酶溶栓、普通肝素抗凝治疗4例,9 例单纯低分子肝素、华法令抗凝治疗。溶栓过程中患者有4例出现不同程度的切口渗血,经局部处理及输血治疗后均好转。12例痊愈出院,1例虽给予溶栓治疗但因休克持续时间较长于发病 24h内死亡。

3 讨论

3.1 骨科围手术期PE的发病机制及临床特点

骨科围手术期致死性PE不同于内科PE,特点是发病急、症状重,救治不及时容易导致死亡。骨科PE多发生于脊髓损伤、骨盆损伤、髓部损伤及下肢骨折等患者。大面积软组织损伤也可并发肺栓塞,推测可能因损伤组织释放的某些物质损伤了血管内皮,引起血栓形成,当然创伤本身也可造成血管壁损伤。由于创伤骨折患者肢体活动减少,丧失肌肉的按摩动作,降低静脉血流的驱动力,血流轴向运动减慢,血液停滞。创伤、手术使下肢活动减少、疼痛及肌肉松弛等使下肢血流缓慢,血管壁损伤、血凝状态升高,导致盆腔及骼部等静脉形成近端DVT,未出现下肢症状之前即脱落形成PE。因此,对PE预防的实质就是预防DVT。

3.2 骨科围手术期PE早期诊断

诊断肺栓塞可依据症状、胸片、心电图、动脉血气分析、D-二聚体、凝血功能(PT,FIB,APTT)、肺扫描、超声心动检查及肺血管造影等,其中肺血管造影为公认的金标准,但由于其费用昂贵,故常用肺扫描来筛选,其中度以上可疑者再行肺血管造影确诊［3］。

我们体会在检查中发现有以下指标时应引起骨科医生的高度重视:

(1)患者出现胸闷、胸痛、憋气、呼吸急促,或不明原因的休克;

(2)心电图显示:SⅠ,QⅢ,TⅢ(Ⅰ导联S波加深,QIII导联异常 Q波、T波倒置);

(3)动脉血气分析示:氧分压持续下降或低于60mmHg不升;

(4)D-二聚体>500μg/L或呈进行性升高(D-二聚体有假阳性率,但其意义在于阴性可以100％排除肺栓塞);

(5)凝血功能 (PT,FIB,APTT)异常 ;

(6)肺扫描及超声心动检查:右室高负荷;

(7)肺动脉造影:肺动脉主干或分支不显影或见到血栓影、肺动脉高压等。

3.3 肺栓塞的治疗

急性肺栓塞的治疗包括:溶栓治疗、抗凝治疗、介入治疗及外科手术治疗等;对大块肺栓塞(超过2个肺叶血管)患者,又无溶栓禁忌证时均应积极地进行溶栓治疗。常用的溶栓药物为尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA),前者常用剂量为20000U/kg, 后者为100mg,静脉点滴。两者溶栓的疗效无明显区别;但有资料表明:rt-PA的安全性优于UK。溶栓治疗最重要的并发症为出血, 各家统计不一,平均为5%～7%;溶栓结束后应测定部分凝血活酶时间(APTT),小于对照组的2.0倍开始应用肝素抗凝治疗,使 APTT维持在对照组的1.5～2.0倍。如不能及时测定APTT时,也可于溶栓结束后数小时给予肝素,再根据APTT值调整剂量。治疗方法的选择,掌握好禁忌证和适应证是关键。本组治疗的13例患者经系统的抗凝、溶栓治疗,12例取得满意的疗效。

3.4 预防

(1)基础预防:对所有患者入院早期指导相邻肢体等长收缩;术后早期CPM锻炼,降低下肢肌群静脉淤滞,增加纤维蛋白溶解。同时避免长期、大剂量使用止血药,防止血液高凝状态。DVT被误认为术后肢体水肿,诱发致死性肺栓塞。

(2)机械性预防:对于年轻、单纯下肢骨折、脊柱及髓部手术患者,采用机械性预防措施,促进静脉回流。间歇性下肢充气压力泵主要通过可充气的气囊间歇性充气,使下肢和足底静脉受压,从而增加静脉回流,减少血液淤滞。与药物预防DVT相比,无需实验室监测,无出血等并发症。有文献报道［4］两者的有效性和安全性比较,发现对于腰麻或术后使用硬膜外止痛泵,术后12h或24h内使用低分子肝素增加出血和椎管内血肿的可能,而深静脉血栓形成的高峰期也正是术后早期。因此,充气式气囊加压泵更适用于采用腰麻或术后使用硬膜外止痛泵的骨科患者。

(3)药物预防:对于合并冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症等高凝状态患者,凝血功能、栓子形成综合因子异常活跃是促进栓系统(LISS)的临床优势而研发出来的一种全新的接骨板内固定系统 [2] 。它的特征是其上的复合孔,由带螺纹的锁定孔和3/4周的加压孔构成,可配合4种不同螺钉,即标准松质骨螺钉、标准皮质骨螺钉、自功螺钉和自钻螺钉。LCP理想的螺钉孔位置和独特的成角稳定性,使钢板、螺钉和骨牢固连接成一体,形成内固定架固定机制,对骨折粉碎区进行稳定的桥接固定,同时具有较强的抗拔出能力 [3～4] ,可有效避免骨折复位再移位或复位丢失,LCP的锁定结构允许接骨板离开骨面固定, 可避免接骨板下骨坏死。术中无需剥离骨膜或显露更多的软组织,能有效保护骨折端的血运。正是因为LCP系统在复位、钢板固定等方面具有独特的优点,我们运用于多发性骨折的治疗,取得良好的临床效果 。 LCP在临床应用中还应注意以下几点:(1)术中以微创为原则, 减少对软组织的剥离,这有利于骨折的愈合,以往的内固定手术中虽然尽可能的避免,但骨膜的剥离,一些骨块的游离都减慢了骨折的愈合时间,是指出现骨折块吸收,骨折塌陷现象。(2)在适用锁定螺钉进行加压时,应先进行骨折复位并用普通螺钉固定,一旦拧入锁定螺钉就无法进行骨折的解剖重建 [5] 。(3)合理的术后功能锻炼,应用AO锁定加压钢板内固定,其固定比较牢固,允许病人早期功能锻炼,本组病例功能恢复较满意。