本文作者：曾莲 马红红 陈华 徐明 单位：云南省第二人民医院口腔内科

随着时间的推移，越来越多的曾做过后牙根管塑化治疗的患牙出现了疼痛等症状，而需重新进行根管再治疗。但是，由于塑化剂是一种酚醛树脂，它会渗透到根管壁的牙本质小管内，聚合时根管内的残存组织会与渗透物聚合在一起，非常难取出，所以塑化治疗后的根管再疏通就是临床工作中的难点。近10年来，随着口腔设备、材料的不断发展，治疗方法的不断更新，许多新材料、新设备运用于临床，根管治疗技术和口腔修复技术有了很大的发展。本文报道运用根管显微镜联合超声技术及其它根管器械疏通曾做过塑化治疗的根管，评价其效果。

1材料与方法

1．1一般资料选择2007-08～2010-12在我院口腔内科就诊以及外院转诊的患者中因塑化治疗失败需再次进行根管治疗的患者77例，患牙77颗。纳入标准:①经塑化治疗后患牙仍有冷热刺激痛，或有自发痛，咬合痛，阵发痛，患牙区肿胀;②临床检查有叩痛，或有瘘管;③X线片检查显示患牙的根尖周有骨质破坏区，呈现根尖周阴影或与原治疗的X线对比较原有根尖周阴影范围扩大者。出现以上任何一项即可诊断为塑化治疗失败，需行根管再治疗术。其中男41例，女36例，年龄21～58岁，平均39．5岁。在这77颗患牙中，前磨牙为27颗，磨牙为50颗。按患牙就诊原因分类:因自发痛，咬合痛，肿胀而就诊的患牙为16颗，占20．1%;因充填物脱落出现继发龋或出现瘘管而就诊的患牙为27颗，占35．1%;因充填物脱落，冠折，继发龋就诊的患牙为19颗，占24．7%;因修复治疗需要进行根管治疗的患牙15颗，占19．5%。4种病因就诊的患者在年龄、性别上无统计学差异(P＞0．05)。

1．2材料与器械根管手术显微镜(Global，美国);超声治疗仪(Spartan，美国);小号手用不锈钢锉(SybronEndo，美国);机用镍钛根管器械EndoIT(Professional，美国);G钻、P钻、长柄球钻(MaNi，日本);超声根管锉、手用CC+锉(VDW，FlexMasterNiTi，德国);超声工作尖(obturaSpartan，CRP-6，7，8，美国)(SatelecET40，25，法国);根管定位探针DG;橡皮障;根管定位仪(VDW，Raypex5，德国);15%乙二胺四乙酸溶液(EDTA，pH=7．0);EDTAFilecare(VDW，德国)。

1．3根管再疏通的方法经X线片判断髓腔及根管的位置，橡皮障隔离患牙，用高速手机去除牙冠部充填物，去净继发龋，使牙髓腔充分暴露，用DG探针寻找根管口，在显微镜下确定根管口的位置及数目，采用超声工作尖及超声根管锉去除根管上段或中段的黑褐色塑化物，用1～3号G钻敞开根管中、上段。在根管下段疏通过程中，大多数根管下段因塑化不全，故可使用手用小号K锉、H锉、C锉加EDTA糊剂，使用平衡力法慢慢疏通根尖1/3至根尖，并配合使用15%EDTA溶液疏通根管。根尖定位仪Raypex5测量工作长度，工作长度定位距根尖孔0．5mm处，用超声锉清洁根管，采用镍钛器械作根管预备，完成根管充填。

1．4疗效评价记录在治疗过程中是否有牙根折裂、髓底穿孔、台阶形成、根管壁侧穿、器械分离等并发症的发生。根据疏通前后X线片影像及借助根尖定位仪评价根管再疏通的效果。

2结果

2．1根管再疏通的疗效在选择再治疗的77颗患牙中，包括上下前磨牙及磨牙，共计190个根管，其中有21个根管由于根管弯曲及根管下段塑化严密而放弃治疗。其余的169个根管成功疏通，成功率为88．9%(表1)。

2．2典型病例见图1。

3讨论

过去20年间，塑化治疗非常流行，因为它是一种简单、快速、易操作的牙髓病治疗方法。目前塑化治疗在一些基层诊所仍是常见的牙髓病及根尖周病的治疗方法之一。然而塑化治疗也存在问题:塑化液不显影，根管充填的质量无法判断;塑化治疗对于根管的预备不够彻底;塑化剂对牙体染色;治疗后牙体抗折性能明显下降及对根尖周有所损害［1］。近十几年，随着根管治疗技术的不断提高，大量塑化治疗失败的患牙需要重新进行根管治疗，许多无症状患牙有时也会因修复需要而要求重新进行根管再治疗，这就对牙根管治疗提出了更高的要求。然而，患牙根管内的塑化剂很难取出，采用常用的根管扩大器及根管锉取塑化物，既费时，又费力，且不易疏通。有的患牙只有放弃治疗或者拔除。而根管显微镜和超声器械的应用，为这类患者提供了有效的治疗方法［2－3］。手术显微镜和专用超声器械的使用，使在塑化根管的处理时，通过手术显微镜的放大作用及良好的术区照明，使术者对患牙的髓室底的细微结构和颜色差异可以看得非常清晰，提高了根管口的探查率［4］，有效避免侧穿和台阶的形成，提高了操作的准确性［5］。国内有学者已明确提出塑化治疗失败的根管、钙化根管及阻塞根管的预备步骤［6］，在根管口用超声疏通根管上段，用手用或机用旋转镍钛系统预备根管上段，减少探查过程中的对根管壁的侧方压力，减少台阶形成，提高根管再疏通的成功率。钙化根管、塑化根管与正常牙本质之间结构、质地及颜色均不同:修复性牙本质和继发性牙本质的颜色较暗，呈黑色或褐色;塑化剂颜色呈深棕色;钙化程度较高的组织一般颜色较正常牙本质透明，正常牙本质多呈淡黄褐色［7］。在显微镜下，这些区别可以帮助医生寻找阻塞封闭的根管口，并指导医生对塑化物进行准确的磨除。因此使用根管显微镜可以提高塑化根管再治疗的成功率。超声技术在治疗疏通堵塞根管中多数情况下较为有效，比手用器械省力，省时［8］。但超声技术在治疗过程中也有一定的局限性。由于超声功率大，常易在扩锉过程中改变根管形态，造成根尖孔偏移、台阶甚至根管侧穿［9］。本组资料中，失败病例多是为避免根管侧穿、根尖偏移或根管下段塑化严密等情况而放弃。由于根管弯曲时在X线片上只能看到近远中方向弯曲，而颊舌向无法在X线片上显示，且在弯曲根管部位，手术显微镜的光源无法进入，因此，在处理塑化根管弯曲的下段，超声器械是有局限性的，所以在根管弯曲的下段，只能采用手用锉来疏通［10－11］。由于历史的原因，过去对于根管形态的认识不足，许多后牙的塑化治疗是不彻底的。多数塑化物在再治疗的患牙根管上段塑化较严密，塑化物较硬，但也发现大部分塑化根管的下段塑化不完全，塑化物较少，不致密，在用超声尖或超声锉去除上段的塑化物后，采用小号不锈钢K锉、H锉、CC+锉配合EDTA在塑化根管的疏通中相对容易［12－13］。综上所述，牙科手术显微镜和专用超声技术的运用提高了塑化根管的疏通率，它快速，高效，治疗效果好，有效地提高了根管再治疗的成功率。在塑化根管上段采用超声器械，对于根管下段则不适宜，对于难于疏通的患牙根管建议采用显微根管外科方法。

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