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【摘要】　目的　探讨神经内科住院患者不同时间发生的医院内获得性肺炎(HAP)的危险因素、病原体构成及抗菌药物敏感性的时间差异。方法　在同济医院神经内科回顾调查2004年1月~2006年5月间痰培养致病菌阳性HAP病例,记录患者性别、年龄、病种、相关因素及致病菌药敏试验结果,并比较早、中、晚发HAP的相关因素、病原体构成及其抗菌药物敏感性的差异。结果　共有93例患者入选,入院时间≤5d发病者(早发)23例,6~14d发病者(中发)54例,≥15d发病者(晚发)16例;不同时间发生的HAP的高危因素有所差异,以昏迷和气管切开为主要高危因素;分离出致病菌225株,其中铜绿假单胞菌(53株)、金黄色葡萄球菌(33株)、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)(27株)、鲍曼氏不动杆菌(25株)、阴沟肠杆菌(21株)和嗜麦芽窄食单胞菌(18株)为最多见的前6位致病菌;统计学分析显示不同发病时间的HAP中铜绿假单胞、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌构成比有统计学意义(P<0.05),即早发性HAP以嗜麦芽窄食单胞菌最常见(20.0%),阴沟肠杆菌(13.3%)占有一定比例,而晚发性HAP以铜绿假单胞菌(43.7%)和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)(9.86%)为主;HAP病原体药物敏感性受发病时间影响明显,在早发敏感性较高,而晚期重症HAP病原菌的敏感性低。结论　同济医院神经内科不同发病时间HAP的病原体构成具有明显差别,早发病例中药物敏感菌多见。

【关键词】　肺炎　病原体　抗生素

神经内科疾病往往合并医院内获得性肺炎(HAP),其是导致住院患者病情加重或死亡的重要·37·卒中与神经疾病2007年2月第14卷第1期原因;抗菌药物的选择不当是影响HAP预后的主要危险因素。目前,国内已开始HAP发病时间对其病原体构成及抗菌药物敏感性影响的研究[1];根据已有的研究方法[1,2],通过比较分析不同时间发生的HAP病原体构成及耐药性的差异,探索HAP病原体的流行规律,为本院神经内科正确选择HAP治疗药物、提高经验性抗感染治疗水平提供理论依据。

1　对象与方法

1.1　研究对象

收集华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科2004年1月~2006年5月间发生的HAP病例,同时HAP病例均符合以下2个条件:HAP发病时间为住院后第3~30d;下呼吸道标本致病菌培养阳性并有药敏结果,诊断标准依据1999年中华医学会呼吸病学分会《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》[3],共有93例HAP入选,其中男64例,女39例,平均年龄(64.2±15.9)岁,主要的相关疾病为脑出血(36.7%)、脑梗死(28.2%)、颅内感染(15.9%)、缺血缺氧性脑病(7.9%)、蛛网膜下腔出血(3.7%)、重症肌无力(2.1%)、吉兰-巴雷综合征(1.7%)、高颈段急性横贯性脊髓炎(1.2%)、其他(2.6%)。

1.2　研究设计　回顾性队列研究。

1.3　观察指标

1.3.1　一般资料　发生HAP的日期和微生物标本送检日期。

1.3.2　相关因素　指HAP发生前存在的基础疾病或状况,包括意识障碍、糖尿病、微创血肿清除术、侧脑室引流术、咽反射减退或消失、机械通气、糖皮质激素使用和消化道出血。

1.3.3　肺炎严重程度　重症HAP的判断标准有呼吸衰竭、X线胸片显示快速进展为多叶肺炎或肺浸润性空洞、低血压或器官功能障碍、严重败血症、休克(收缩压<90mmHg,舒张压<60mmHg)或需要升压药超过4h、排尿<20ml/h或4h尿量<80ml或需要透析的急性肾功能衰竭[1]。

1.3.4　下呼吸道标本微生物检验　记录入选病例住院后第3~30d内不同时间采集的下呼吸道标本所有培养阳性的致病菌名称及体外药物敏感试验结果。同一患者分离出相同病原菌者,仅统计第1次分离菌[1]。

1.4　统计学处理用SPSS13.0统计软件进行分析,对各种因素分层后进行卡方检验。

2　结　果

2.1　HAP发病时间

按照发病时间,入院时间≤5d发病者(早发)23例,6~14d发病者(中发)54例,≥15d发病者(晚发)16例。

2.2　HAP的高危因素

在高危因素构成中咽反射减弱或消失最多见,其次为昏迷和气管切开。总体而言,HAP发病时间主要集中在中期。统计分析显示昏迷、微创或侧脑室引流和气管切开在早、中、晚发3组HAP病例中其构成比呈明显变化趋势(表1)。不同时间发生的HAP相关因素存在情况的比较见表2。

2.3　早、中、晚发HAP的病原菌构成

93例HAP中共分离225株致病菌,最常见的前6位致病菌分别是铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、鲍曼氏不动杆菌、阴沟肠杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌。随着HAP发病时间的后移,其中铜绿假单胞菌在病原谱中所占比例明显增加,而肺炎克雷伯菌和嗜麦芽窄食单胞菌则明显下降(表3)。

表1　93例HAP发病时间分布与相关因素比较发病时间例数男/女年龄(岁)有相关因素例数构成比%严重HAP例数构成比%早发23 16/7 63.2±15.7 17 73.9 8 34.8中发54 38/16 64.8±16.3 39 72.2 21 38.9晚发16 11/5 61.7±16.7 12 75.0 7 43.8χ2值0.017 0.058 0.332P值0.992 0.971 0.851注:相关因素指HAP发生前存在的基础疾病或状况,包括意识障碍、糖尿病、微创血肿清除术、侧脑室引流术、咽反射减弱或消失、机械通气、糖皮质激素使用、消化道出血中的任何一项2.4　早、中、晚发HAP病原菌对药物敏感性结果HAP革兰阳性病原菌对5种抗菌药物的敏感性依次为亚胺培南>头孢吡肟>头孢哌酮/舒巴坦>哌拉西林/他唑巴坦>阿米卡星。晚发病例中耐药菌增加(表4、5)。

3　讨　论

肺部感染是神经内科最常见的并发症之一,通过对其相关因素、发病时间及病原菌耐药性的研究,有助于评估预后和临床选择用药。

总体而言,本研究HAP发病时间主要集中在中期。统计分析显示昏迷、微创或侧脑室引流和气管切开早、中、晚发3组HAP病例中其构成比呈明显变化趋势,这可能与原发疾病的治疗有关。在高危因素构成中咽反射减弱或消失最多见,其次为昏迷和气管切开。咽反射减弱或消失,在吞咽动作时将食物、药物、口腔鼻咽部分泌物或呕吐物以及致病菌吸入呼吸道,从而易致坠积性或吸入性肺炎。早期识别和处理吞咽问题和误吸对预防吸入性肺炎作用显著;昏迷患者常有吞咽障碍,声门关闭不全和咳嗽反射差以及长期放置鼻饲管引起胃内容物返流,从而引起肺部感染;气管切开后插入气管导管损害了气道局部的清除机制,同时气管切开导管气囊周围潴留的分泌物下移,细菌很容易进入支气管、肺而引起肺部感染。对于长期使用激素治疗的疾病(如重症肌无力)则更易出现肺部感染。